缺血性腦血管病血管狹窄與CT灌注成像及臨床預(yù)后的相關(guān)性研究

摘要：目的 研究缺血性腦血管病患者CT灌注成像（computed tomographic perfusion，CTP）各參數(shù)以及臨床癥狀的相關(guān)性。方法 對39例頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病患者行顱腦CT平掃和/或磁共振成像（MRI），CT血管造影 （CTA）和/或數(shù)字減影血管造影（DSA），CT灌注成像（CTP）檢查，并評價(jià)大血管的狹窄程度，記錄CTP各參數(shù)值。對患者行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 、Barthel指數(shù)（BI） 、改良的Rankin量表（mRS）評價(jià)臨床神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及預(yù)后功能殘疾水平。比較不同血管狹窄程度的患者的CT灌注成像各參數(shù)及臨床癥狀及預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 ①39例中病灶側(cè)血管大致正常組與中重度血管狹窄組及血管閉塞組三組相比較，梗死區(qū)腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流（cerebral blood flow，CBF）、相對腦血流（ relative cerebral blood flow，rCBF）及相對腦血容量（ relative cerebral blood volume，rCBV）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中血管閉塞組CTP的腦灌注參數(shù)異常改變均比血管輕中度狹窄組明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②入院時(shí)NIHSS評分、Barthel指數(shù)、改良的Rankin量表在三組間比較有顯著差異（P<0.01）。血管閉塞組臨床及預(yù)后指標(biāo)明顯較血管正常組差（P<0.05）。1～6個(gè)月隨訪時(shí)三組之間各參數(shù)差異均有顯著意義，P<0.05。結(jié)論 缺血性腦血管病患者病灶側(cè)血管狹窄程度與CTP各參數(shù)顯示的缺血程度、發(fā)病時(shí)病情及臨床預(yù)后存在相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：缺血性腦血管病；血管狹窄程度；CT灌注成像；預(yù)后

腦血管病的發(fā)病率、死亡率及致殘率均較高，其中急性缺血性卒中占腦血管病的67%～80%[1]，為了更好的確定腦缺血的位置和大小，CT灌注成像（CTP）作為一種新的成像模式應(yīng)用于急性腦卒中患者，并且提供了缺血性卒中病理生理學(xué)過程的影像學(xué)完整畫面[2]。為早期診斷腦缺血性卒中提高靈敏度和可靠性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇39例2014年1月～6月就診于遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院診斷為缺血性腦血管病的患者，男29例（74.36%），女10例；年齡26～72歲，平均年齡為（49.5±13.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)考慮為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)癥狀與體征；②均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③行顱腦CT或MRI檢查確定缺血性卒中，行CTA或DSA檢查評價(jià)血管異常，及行CTP檢查的患者；④所有檢查均經(jīng)過患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1血管狹窄程度的評價(jià)方法 動脈異常情況依據(jù)CTA或DSA檢查，血管狹窄程度分為大致正常（無異?；蜉p度狹窄<30%）、中重度狹窄（狹窄率30%～99%）、閉塞。根據(jù)部位分為頸內(nèi)動脈狹窄、頸內(nèi)動脈閉塞、大腦中動脈狹窄、大腦中動脈閉塞、腦動脈大致正常等5種情況。

1.2.2 CT灌注各參數(shù) 對患者行CTP檢查，將圖像進(jìn)行軟件后處理分別得出腦血流（CBF）圖、腦血容量（CBV）圖、局部灌注達(dá)峰時(shí)間（TTP）及平均通過時(shí)間（MTT）偽彩功能圖。在缺血區(qū)選擇4個(gè)感興趣區(qū)，并避開血管部位，取平均值作為缺血區(qū)的CT灌注參數(shù)值。分別測得缺血部位及對側(cè)相應(yīng)部位的CBV值、CBF值、MTT值及TTP值，并且將梗死側(cè)CBV、CBF值除以相應(yīng)對側(cè)相同部位CBV、CBF值，得出相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）及相對腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF），梗死側(cè)MTT、TTP值減去對側(cè)相同部位的MTT及TTP值，得出延遲值，記為rMTT和rTTP。

1.3臨床預(yù)后指標(biāo) 以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)（BI）、改良的Rankin量表（mRS）作為臨床神經(jīng)功能缺損、日常生活能力及預(yù)后功能殘疾水平的評價(jià)指標(biāo)，入院時(shí)完成以上評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正態(tài)分布資料三組之間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多獨(dú)立樣本檢驗(yàn)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)法，兩兩比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血管狹窄程度及血流灌注情況 39例患者中13例患者血管大致正常，血管中重度狹窄組13例（頸內(nèi)動脈中重度狹窄9例，大腦中動脈中重度狹窄4例），血管閉塞組（頸內(nèi)動脈閉塞7例，大腦中動脈閉塞6例）。血管狹窄程度不同，CTP顯示的腦灌注指標(biāo)有所不同。

2.2不同血管組CTP參數(shù)差異性比較 為了更好的說明腦灌注情況與血管狹窄程度的相關(guān)性，本研究對各組之間患者的年齡進(jìn)行單因素方差分析，性別、危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙及既往TIA或腦梗死病史）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，顯示各組之間以上各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血管正常組、血管狹窄組、血管閉塞組三組之間梗死區(qū)CBV、梗死區(qū)CBF及相對腦血容量 rCBV、相對腦血流量rCBF，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.3血管異常與病情程度之間的相關(guān)性 三組之間比較，發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損情況（NIHSS評分）、生活指數(shù)（BI）及殘疾分級（mRS）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血管正常組各評分明顯優(yōu)于血管異常組。兩兩比較血管正常組與血管閉塞組相比，發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損情況（NIHSS評分）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）、生活指數(shù)（BI）及殘疾分級（mRS）明顯差異（P<0.01）。血管正常組與血管狹窄組相比，各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。血管狹窄組與血管閉塞組比較除NIHSS評分無明顯差異外（P>0.05），其余指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1～6個(gè)月隨訪時(shí)三組之間各參數(shù)差異均有顯著意義，P<0.05。血管正常組NIHSS評分、BI指數(shù)、mRS評分明顯優(yōu)于血管閉塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。血管正常組與血管狹窄組，血管狹窄組與血管閉塞組兩兩比較各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

頭頸部血管狹窄是導(dǎo)致腦梗塞的主要原因之一，評價(jià)頭頸部血管狹窄程度及腦灌注水平對缺血性腦血管病患者必不可少，Jessica C等[4]的研究顯示最準(zhǔn)確的評估血管閉塞部位、梗死核心、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)的方法是CTA與CTP的聯(lián)合應(yīng)用。腦CTP檢查可以提供最早最直接的腦血流灌注信息，并可以判斷腦梗死的范圍和程度，為進(jìn)一步的治療和預(yù)后提供極為有效的信息[5]。目前較少的研究顯示血管狹窄程度與CTP各參數(shù)之間的相關(guān)性。本研究結(jié)果腦梗塞患者缺血的程度與血管狹窄程度存在相關(guān)性，即血管狹窄程度越重，缺血程度越重。然而，腦血管通過Bayliss效應(yīng)維持腦血流正常穩(wěn)定的能力稱為腦循環(huán)儲備力（cerebral circulation reserve，CCR）[6]。因此，腦血管狹窄程度與是否發(fā)生大面積腦梗塞或者缺血程度不一定成完全的平行關(guān)系。馬青峰等[7]的研究與與本研究結(jié)果不完全相符，其原因可能為：①腦血管自身調(diào)節(jié)儲備的存在使腦灌注減低后出現(xiàn)一系列的側(cè)支循環(huán)及代償功能，使腦缺血程度及梗死范圍表現(xiàn)不同；②本研究樣本量小，各組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的研究，使結(jié)論更有臨床意義。

影響腦血管病患者臨床預(yù)后的因素十分復(fù)雜，包括早期的神經(jīng)功能缺損的程度、年齡、急性期血糖增高、血管狹窄、早期給予治療的措施等因素[8]。本組研究在排除年齡、危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙等）等干擾后旨在探討血管狹窄程度與病情程度及預(yù)后的相關(guān)性，顯示發(fā)病時(shí)血管是否閉塞與病情程度密切相關(guān)，而臨床預(yù)后情況則與血管狹窄程度存在一定的相關(guān)性，血管狹窄程度愈重提示預(yù)后愈差。

病初期腦灌注水平與神經(jīng)功能缺損及預(yù)后有某種程度的一致性。

綜上所述，CTP作為一種較新的功能影像學(xué)方法，聯(lián)合CTA/DSA可以較全面的提供缺血性腦血管病患者病灶側(cè)血管狹窄程度、缺血程度等重要信息，對發(fā)病時(shí)病情及臨床預(yù)后有一定的預(yù)測作用，為選擇正確的治療方案、盡早恢復(fù)腦血流灌注具有重要的價(jià)值。

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