基層醫(yī)院I期治療開放性肱骨干骨折療效觀察

摘要：目的 總結(jié)探討肱骨干開放性骨折在基層醫(yī)院I期治療方法及臨床療效。方法 回顧性分析2007年6月～2012年6月，對本組收治的32例開放性肱骨干骨折患者，在I期徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，同時行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定支架外固定治療。其中6例行外固定支架加經(jīng)皮克氏針聯(lián)合固定術(shù)；3例行髂骨取骨植骨術(shù)；3例行I期帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移；4例傷口延期縫合（2例II期直接縫合、2例II期行游離植皮）。術(shù)后均行傷肢肩外展架制動，同時積極預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)果 32例患者術(shù)后獲15～28個月，平均21.5個月隨訪時間。所有患者骨折均獲愈合，骨折愈合時間3～8個月，平均5.5個月。主要并發(fā)癥：針道感染3例（25針），骨髓炎1例，骨折延遲愈合3例。末次隨訪時按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評定肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：優(yōu)21例，良9例，差2例，優(yōu)良率為93.8%；按照Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)評定患者骨折處愈合情況：優(yōu)19例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論 采用帶鎖髓內(nèi)釘及外固定支架I期治療開放性肱骨干骨折，可以取得比較滿意的臨床療效，同時應(yīng)重視開放性骨折并發(fā)癥的預(yù)防與治療。

關(guān)鍵詞：骨折；基層；開放性；髓內(nèi)；外固定

肱骨干骨折是臨床常見骨折之一，其發(fā)生率占全身骨折的3%[1]。肱骨干骨折好發(fā)于骨干的中部，其次為下部，上部最少。中下1/3骨折易合并橈神損傷，下1/3骨折易發(fā)生不連接[2]。在臨床處置中，通常開放性骨折相對閉合性骨折有技術(shù)要求高，治療難度大，術(shù)后傷口易感染，并發(fā)癥多等特點(diǎn)。針對其中開放性肱骨干骨折在基層醫(yī)院的治療，目前常因傷肢局部軟組織損傷重，病情緊急，并發(fā)癥多等原因，治療起來仍較棘手。2007年6月～2012年6月，對32例患者均在I期徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，同時分別采用帶鎖髓內(nèi)釘及外固定支架固定治療，術(shù)后均行傷肢肩外展架制動，早期功能鍛煉，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2007年6月～2012年6月，收治32例開放性肱骨干骨折患者，男24例，女8例，年齡17～66歲，平均41.5歲。致傷原因：交通事故21例，重物砸傷8例，墜落傷3例。骨折部位：上1/3骨折5例，中1/3骨14例，下1/3骨折13例。其中合并橈神經(jīng)損傷4例。骨折14按AO標(biāo)準(zhǔn)分類，其中A型8例，B型16例，c型8例。根據(jù)Gustilo分類：I型傷口不超過1 cm，傷緣清潔3例，II型撕裂傷長度超過1 cm，無廣泛軟組織損傷或皮膚撕脫16例，IIIA型骨折處仍有充分軟組織覆蓋，骨折為多段或粉碎性11例， III B型軟組織廣泛缺損、骨膜剝脫，骨折嚴(yán)重粉碎，廣泛感染2例。

1.2方法

1.2.1清創(chuàng)探查及切口選擇 本組患者清創(chuàng)時機(jī)為傷后2～12 h，平均7 h，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，清洗患肢后，常規(guī)消毒、鋪巾，患肢外展于小手術(shù)臺上，行創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)，去除污染及失活軟組織，注意勿損傷神經(jīng)血管，盡量保留游離骨組織，用碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口。重新消毒鋪巾，并更換手術(shù)器械，術(shù)中盡量利用原傷口探查并暴露骨折端。需延長傷口探查，本組患者遵循采取經(jīng)肱二頭肌與肱三頭肌間隙進(jìn)入，以肱骨干骨折處為中心，對肱骨上1/3骨折采用前外側(cè)切口；對中下1/3骨折采用外側(cè)切口；對嚴(yán)重粉碎性骨折采用三角肌前緣和二頭肌外側(cè)緣的聯(lián)合切口顯露骨折端。注意探查神經(jīng)、血管、肌腱損傷情況，同時對橈神經(jīng)探查，應(yīng)充分顯露并予以保護(hù)，本組中4例合并橈神經(jīng)損傷病例均排除橈神經(jīng)斷裂損傷。術(shù)中注意有限剝離骨膜，清理骨折端，

1.2.2復(fù)位固定及損傷修復(fù) 本組32例骨折固定的方式參照Gustilo分類標(biāo)準(zhǔn)及清創(chuàng)探查結(jié)果而定。Gustilo I型中3例及II型16例中的12例（約占本型75%）采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；Gustilo II型16例中的4例（約占本型25%）軟組織污染損傷較重和III A型11例及III B型2例均采用單臂外固定支架外固定治療。術(shù)中根據(jù)肱骨干長度選取相應(yīng)型號髓內(nèi)釘、外固定支架治療，注意糾正骨折端分離、成角、旋轉(zhuǎn)等畸形。本組術(shù)中6例存在骨折塊明顯分離移位，采用單臂外固定支架加經(jīng)皮克氏針聯(lián)合固定；3例患者因骨缺損嚴(yán)重，行對側(cè)髂骨取骨植骨術(shù)，以促進(jìn)骨折修復(fù)愈合；對部分合并不同程度肌腱、血管損傷病例，予以充分顯露并保護(hù)，待骨折復(fù)位、固定后，予以吻合無張力吻合、修復(fù)。開放創(chuàng)口采取無張力縫合，本組對于皮膚軟組織損傷較重的Gustilo llI型治療中，3例患者行I期局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)閉合創(chuàng)面；4例患者延期縫合處理，依創(chuàng)面修復(fù)情況約1～2 w行二期清創(chuàng)縫合（2例II期直接縫合、2例II期行游離植皮）。

1.2.3術(shù)后處置及并發(fā)癥的治療 術(shù)后傷肢置于肩外展架上制動保護(hù)，確保治療質(zhì)量。早期全身應(yīng)用敏感抗生素預(yù)防感染，每日用75%乙醇消毒外固定針道口，期間注意每日觀察螺紋釘及調(diào)節(jié)螺母有無松動，以減少骨折移位、骨折愈合延遲或骨不連等發(fā)生。術(shù)后第3 d，開始肌肉、指、腕關(guān)節(jié)早期適度的功能鍛煉。4例合并橈神經(jīng)損傷病例均積極行營養(yǎng)和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)藥物治療及理療。傷肢肩外展架通常制動保護(hù)2～4 w，待傷口愈合腫脹消退，病情穩(wěn)定后適時去除肩外展架，以利肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)患者個體差異、骨折類型等制定后期康復(fù)計劃。并發(fā)癥防治情況：本組發(fā)生外固定針道口感染3例（4針），經(jīng)抗感染藥物治療及局部換藥均獲得愈合；骨髓炎1例，II期行感染病灶徹底清除聯(lián)合抗生素灌洗引流術(shù)治療，3 w治愈；骨折延遲愈合3例，經(jīng)行促進(jìn)骨折愈合藥物治療及局部理療加適度功能鍛煉，6～10個月愈合。

2結(jié)果

本組32例患者均得到隨訪，隨訪時間15～28個月，平均21.5個月。骨折愈合時間3～8個月，平均5.5個月，橈神經(jīng)損傷患者，術(shù)后2～6個月均恢復(fù)。末次隨訪時按照J(rèn)ohner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評定肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：優(yōu)21例，良9例，差2例，優(yōu)良率為93.8%，患肢功能恢復(fù)滿意；按照Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)評定患者骨折處愈合情況：優(yōu)19例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%，取得較好的臨床效果。

3討論

3.1徹底清創(chuàng)及有限探查的重要性 隨著近年來高能量損傷的增加，臨床上開放性骨折比較常見。對開放性骨折治療仍應(yīng)遵循盡早清創(chuàng)的基奉原則，目前多推薦在24 h內(nèi)完成[3]。本組32例患者，清創(chuàng)時機(jī)為傷后2～12 h，平均7 h。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，首先嚴(yán)格清洗患肢，清創(chuàng)時，徹底去除創(chuàng)口周圍及骨折端嵌入污染及失活軟組織，同時盡量保留健康組織，特別是骨組織，清創(chuàng)過程中重視沖洗環(huán)節(jié)，本組應(yīng)用碘伏、雙氧水、生理鹽水采用低壓沖洗。二次消毒鋪巾，并更換手術(shù)器械后行探查術(shù)，探查盡量利用原傷口，依據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu)及臨床癥狀有針對性探查，避免盲目擴(kuò)大傷口，確需擴(kuò)創(chuàng)時，盡量利用正常組織間隙進(jìn)入，依據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu)及臨床癥狀有針對性探查，對神經(jīng)、血管、肌腱應(yīng)充分顯露并予以保護(hù)，減少二次損傷。及時有效的徹底清創(chuàng)加上充分有限的探查，是治療開放性骨折重要的前提條件。

3.2微創(chuàng)固定的方式方法 固定是治療骨折的重要環(huán)節(jié)之一，但如何處理有移位和不穩(wěn)定的骨折仍未達(dá)成共識[4]。而對于開放性骨折，有學(xué)者[5]主張一期采用外固定支架臨時固定，待炎性反應(yīng)消退后二期更換為內(nèi)固定。在基層醫(yī)院夠選擇的治療方法本身就有局限，再加上開放性損傷常有較大程度污染，患者病情通常較急，使得創(chuàng)傷小，操作對簡單方便的手術(shù)方式在基層醫(yī)院急診手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。本組對32例患者均在急診手術(shù)徹底清創(chuàng)的同時，I期依病情分別采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定；單臂外固定支架固定及外固定支架加經(jīng)皮克氏針聯(lián)合固定的治療方法，并取得較好的臨床療效。開放骨折傷情復(fù)雜，有發(fā)生感染和壞死的危險，應(yīng)力求處理迅速，盡少增加原有創(chuàng)傷[6]。以往在基層醫(yī)院常用的石膏外固定治療方法，操作相對簡單方便，但其穩(wěn)定性、可靠性相對較差，不利于早期功能鍛煉，且對于開放性骨折，更不利于進(jìn)行換藥、清創(chuàng)；鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用廣泛，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，需分離軟組織，廣泛剝離骨膜，破壞血液供應(yīng)，應(yīng)用于開放性骨折中，將進(jìn)一步加大損傷，更易發(fā)生感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。相反，帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǚ绞綖橹醒胄蛢?nèi)夾板式固定[7]，中心固定在理論上優(yōu)于外側(cè) 固 定，且術(shù)中髓內(nèi)釘固定可行微創(chuàng)閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位，避免了不必要的損傷，且手術(shù)時間短，出血少，感染率低，對患者全身影響小；外固定支架固定具有結(jié)構(gòu)簡單、使用方便，經(jīng)皮穿針創(chuàng)傷小，術(shù)中避免與骨折斷端直接接觸，避免骨折斷端軟組織及骨膜再次損傷，利于創(chuàng)面觀察及處理，術(shù)后根據(jù)復(fù)查情況可及時靈活調(diào)節(jié)，且便于早期進(jìn)行傷肢關(guān)節(jié)的功能性鍛煉。本組對32例患者均在急診手術(shù)徹底清創(chuàng)的同時，I期依病情分別采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定；單臂外固定支架固定及外固定支架加經(jīng)皮克氏針聯(lián)合固定的治療方法，并取得較好的臨床療效。

3.3術(shù)后傷肢制動的意義 傷肢置于肩外展架上，保持了骨折斷端的相對穩(wěn)定，并且有效地控制了肌肉牽拉所帶來的不利因素，尤其是三角肌、喙肱肌，可消除其不均衡拮抗的作用，解決成角移位的問題[8]。防止因肌群強(qiáng)烈收縮牽拉，而在骨折斷端之間形成較大的剪力和成角應(yīng)力。結(jié)合肩外展架治療還可以避免由于肢體遠(yuǎn)端的重力牽拉，出現(xiàn)的骨折斷端分離移位，所導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，而影響整體治療效果。肩外展支架將上臂托起固定上臂于肩基本平齊的位置，使骨折端表現(xiàn)為斷面的縱向應(yīng)力，增強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性，控制了肢體重力對骨折端的不利影響，削弱了不利于骨折愈合的應(yīng)力，防止并發(fā)癥的發(fā)生。抬高上臂的同時，有利于靜脈回流，促進(jìn)了傷肢腫脹消退及傷口愈合，加上早期適度的功能鍛煉，改善了骨折端的血液循環(huán)，從而加速了骨折愈合，提高了治療質(zhì)量。

綜上所述，在基層醫(yī)院臨床對開放性肱骨干骨折的急診手術(shù)中，選擇創(chuàng)傷小，操作相對簡單方便的閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定支架固定的治療方法，聯(lián)合術(shù)后外展架制動治療，早期功能鍛煉，可取得較好的臨床效果，值得在基層醫(yī)院臨床上推廣應(yīng)用。當(dāng)然，目前在開放骨折的整體治療時機(jī)等方面尚存在爭議，仍需進(jìn)一步研究。

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編輯/張燕