甲巰咪唑致肝功能異常1例

摘要：1例63歲男性患者因甲狀腺功能亢進(jìn)給予甲巰咪唑片5mg，2次/d。給藥前肝功能正常，1w后，患者復(fù)查肝功能異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：AST 131IU/L，ALT 95IU/L。伴有食欲下降，乏力。肝功能異?？紤]與甲巰咪唑有關(guān)，遂停藥。停藥1w后復(fù)查肝功能示肝酶正常，但堿性磷酸酶176U/L↑，直接膽紅素24.0μmol/L↑，總膽紅素27.5μmol/L↑，肝功能仍異常。進(jìn)一步給予還原性谷胱甘肽粉針、異甘草酸鎂注射液護(hù)肝治療，治療4d后患者要求出院，出院后繼續(xù)給予口服水飛薊素膠囊護(hù)肝，1w后門診復(fù)查肝功能正常。

關(guān)鍵詞：甲巰咪唑；肝功能異常

1 病歷資料

患男，63歲，身高175cm，體重60kg。患者2014年11月23日因心慌胸悶氣促1個(gè)月余入住仙桃市第一人民醫(yī)院，入院后診斷為：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 急性冠脈綜合癥；心律失常 室性早搏 心功能Ⅱ級(jí)；肺部感染。入院后給予氫氯噻嗪25mg qd；螺內(nèi)酯20mg qd，美托洛爾緩釋片47.5mg qd；單硝酸異山梨酯片40mg qd。胸悶氣促癥狀好轉(zhuǎn)。入院第3d檢查結(jié)果示：甲狀腺功能亢進(jìn)，同時(shí)肝功能正常，給予甲巰咪唑片5mg bid，1w后患者復(fù)查肝功能示：AST 131IU/L，ALT 95IU/L，食欲下降，乏力，停用甲巰咪唑，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。于2014年12月11日入我科進(jìn)一步求診。既往病史無(wú)特殊。無(wú)藥物過敏史。入院查體：T：36.6℃，R：20次/min，BP：95/75mmHg。心率98次/min，心律律不齊，早搏8次/min，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，肺部雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，雙下肢無(wú)水腫。入院后初步診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟??？心律失常 頻發(fā)室早 短陣室速；藥物性肝損傷；甲狀腺功能亢進(jìn)。

患者入院后給予美托洛爾緩釋片控制心室率，阿司匹林抑制血小板聚集，為冠心病的二級(jí)預(yù)防，曲美他嗪及輔酶Q10改善心肌代謝，還原性谷胱甘肽粉針、異甘草酸鎂注射液護(hù)肝治療。并復(fù)查肝功能、甲狀腺功能，并行冠脈CTA，明確冠脈病變情況。入院第2d，患者復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20U/L，堿性磷酸酶176U/L↑，直接膽紅素24.0μmol/L↑，總膽紅素27.5μmol/L↑。甲功：FT3 5.9pmol/L↑，F(xiàn)T4 23.0pmol/L↑，抗甲狀腺過氧化物酶抗體237.36IU/mL↑，ANTI-TG11.76IU/mL↑。入院第3d，內(nèi)分泌科會(huì)診建議：①完善TSH受體抗體（TRAB）、甲狀腺球蛋白（Tg）檢查，以及自免肝等檢查，明確甲亢以及肝功能異常的原因，若明確Graves病的診斷，可護(hù)肝同時(shí)小劑量使用丙基硫氧嘧啶片（PTU）。由于肝功能異常，核醫(yī)學(xué)建議目前病情尚不適于碘131治療。因甲亢易導(dǎo)致冠脈造影的副作用增加，并可導(dǎo)致甲亢危象，取消冠脈CTA檢查。入院第5d：檢查結(jié)果示：Tg129ug/L↑，TRAB13.62IU/L↑，今再次請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診意見為：根據(jù)檢查結(jié)果，患者可診斷為Graves病，加用丙基硫氧嘧啶片（PTU）50mg 1次/d，同時(shí)給予水飛薊素膠囊0.14g 3次/d，護(hù)肝治療，每周監(jiān)測(cè)肝功能，2w復(fù)查甲狀腺功能，患者要求出院，給予今日出院。出院后加用多廿烷醇控制血脂。治療1w后門診隨訪，患者未再出現(xiàn)肝功能異常。建議進(jìn)行131I 治療或手術(shù)治療。

2 討論

患者使用甲巰咪唑治療前肝功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，使用1w后患者復(fù)查肝功能示：谷草131IU/L↑，谷丙95IU/L↑，食欲下降，乏力，且無(wú)肝炎癥狀，結(jié)合患者既往病史及檢查報(bào)告考慮藥物性肝損傷可能性大，根據(jù)藥物性肝損傷程度診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為其為亞臨床性肝損傷。Maria[1]等提出了較簡(jiǎn)捷的藥物性肝損傷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分析發(fā)現(xiàn)患者使用甲琉咪唑治療7d出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常（計(jì)3分）、停止甲琉咪哩后4d轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常（計(jì)3分）、除外病毒性肝炎等其他原因（計(jì)3分）、甲巰咪唑上市5年內(nèi)有藥物性肝損傷報(bào)告 （計(jì)2分），合計(jì)11分。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)最后判斷：>17分確定，14～17分可能性大，10～13分有可能，6～9分可能性小，<6分除外。綜合評(píng)價(jià)后得出患者有可能出現(xiàn)與甲巰咪唑相關(guān)的藥物性肝損傷。甲巰咪唑?qū)龠溥蝾惪辜谞钕偎?，可阻礙甲狀腺素的合成，并有輕度免疫抑制作用，可抑制甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生，臨床用于多種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。臨床不良反應(yīng)較多見皮疹、皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少是甲巰咪唑最突出和嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.2%～2.0%。甲巰咪唑致肝功能損害發(fā)生率較低，推斷其肝功能損害與機(jī)體異質(zhì)性有關(guān)，免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷或變態(tài)反應(yīng)可能在其中起重要作用[2]。

本例提示臨床在給予老年患者甲巰咪唑時(shí)考慮到抗甲亢治療藥物可導(dǎo)致肝損傷的可能，提示患者在應(yīng)用甲巰咪唑片之前應(yīng)檢查肝功能，服藥后繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能。同時(shí)提示患者當(dāng)甲亢治療過程中出現(xiàn)厭食、惡心或黃疽等消化道癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以便使抗甲亢藥物所致肝功能損害能夠早期發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)正確的治療，促進(jìn)肝功能恢復(fù)[3]。同時(shí)對(duì)于患者甲狀腺功能亢進(jìn)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DA不良事件報(bào)告系統(tǒng)經(jīng)過對(duì)不良反應(yīng)報(bào)告的分析，得出結(jié)論：與甲巰咪唑相比，丙基硫氧嘧啶肝毒性更強(qiáng)[4]?；颊咄Ｋ幒?，積極進(jìn)行保肝治療，并建議患者在肝功能穩(wěn)定后，進(jìn)行131I 治療或手術(shù)治療，而不主張更換抗甲狀腺藥物。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾玲玲，周桂琴.藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床應(yīng)用[J].藥物不良反應(yīng)雜志， 2011，3（1）： 17-20.

[2]鐘晗，倪曉珺，劉曉琰，等.甲巰咪唑致肝功能損害1例[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2012，29（7）： 663.

[3]白艷峰.抗甲亢藥物所致肝損害的臨床診治分析[J].中外醫(yī)療，2011，06：124.

[4]吳小艷.FDA警告丙硫氧嘧啶導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11（3）： 224.

編輯/哈濤