原發(fā)性閉角型青光眼研究進展

摘要：青光眼是繼白內障后第二位的嚴重致盲眼病，以視神經乳頭凹陷進行性擴大及視野缺損進行性加重為特點，世界上的原發(fā)性閉角型青光眼患者超過3千萬，充分認識PACG的危害性對世界范圍內的眼科工作者相當重要，目前有關PACG方面的研究取得了很大進步，本文著重綜述了原發(fā)性閉角型青光眼流行病學、危險因素及發(fā)病機制方面的研究進展。

關鍵詞：原發(fā)性；閉角型；青光眼；發(fā)病機理

青光眼是繼白內障后第二位的嚴重致盲眼病，以視神經乳頭凹陷進行性擴大及視野缺損進行性加重為特點。臨床上將常見青光眼分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼和先天性青光眼。根據房角形態(tài)又將原發(fā)性青光眼分為閉角型和開角型兩種。在我國，原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是嚴重威脅視力的常見疾病之一，且發(fā)病遠遠高于西方白種人，具有種族特異性。PACG的發(fā)病機制與眼前節(jié)的狹窄擁擠造成瞳孔阻滯、最后導致急性或慢性閉角型青光眼的發(fā)生有關。這些因素包括淺前房、厚晶體、晶狀體前移、小角膜和較高的角膜曲率。進行原發(fā)性閉角型青光眼的調查研究，使我們可以了解青光眼的發(fā)生和發(fā)展因素、可以更進一步認識青光眼致盲的影響因素，也有助于我們做好青光眼的防治。

1原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）的患病率

白永泉等[1]2006年對江西省吉安縣進行流行病學調查，發(fā)現PACG的患病率為1.5%。任百超等[2]2003年在陜南陜北及關中地區(qū)調查8500例，PACG的患病率為1.63%。趙家良等人1996年[3]采用整群隨機抽樣法在北京市順義縣調查5555例，發(fā)現PACG的患病率為1.66%。何明光等[4]1997年在廣東省斗門縣以村為單位來調查PACG的患病率是1.0%。上述調查說明不同調查地區(qū)的PACG患病率有所不同，但總體上高于其他類型青光眼。何明光等人1997年調查結果與其他調查結果有差異，可能原因有如下：①與城鄉(xiāng)地域差異有關。②與篩查方法不同有關。③與采用的診斷標準不統一有關。

PACG患病率與年齡密切相關，1985年胡錚等[5]在北京順義縣的青光眼流行病學調查發(fā)現，PACG患者除1例外，發(fā)病年齡均>40歲，發(fā)病年齡平均為（58±10）歲。而廣州市的調查[6]顯示，>50歲的患者占急性閉角型青光眼患者的89.68%。上述調查結果顯示，PACG患病率隨著年齡增長而急劇增加。可能原因是年齡增長，晶狀體密度增加，體積變大，位置前移，從而使前房角變窄，房水流出阻力增加有關；也可能與老年人的神經纖維數量下降，對眼壓的耐受能力下降有光[7]。

高宗峰[8]調查安徽省桐城縣青光眼情況，發(fā)現男女患病率分別為0.13%和0.47%，徐亮等[9]在北京的調查顯示男女患病率為0.8%和1.7%，而何明光等[4]在廣東省斗門縣的調查顯示男女患病率為0.8%和1.2%。這些調查顯示女性PACG患病率略高于男性，但差異并無統計學意義。

不同種族PACG的發(fā)病發(fā)病率有明顯差異。王云旭等[10]1998年的研究發(fā)現北方蒙古族比南方漢族PACG的患病率高3.02倍，而趙家良等[11]1990年對我國西藏堆龍德慶縣的調查表明>20歲人群PACG患病率為0.08%，>40歲為0.15%，明顯低于北京順義縣的0.62%和1.37%。

2解剖因素

PACG患者特征性的解剖結構是淺前房、小眼球。晶狀體與虹膜緊貼，導致房水由后房向前房外流時產生瞳孔阻滯，進而使虹膜向前膨隆，最終導致房角關閉。王濤等人[12]應用超聲檢測發(fā)現急閉青患者的前房深度平均為（1.780±0.328）mm，慢性閉角型青光眼平均為（2.067±0.261）mm，而正常人眼的前房深度（2.457±0.296）mm。說明前房周邊越淺，PACG發(fā)生率越高。姜霄暉等[13]進行A超和角膜直徑測量，發(fā)現閉角型青光眼患者的角膜橫徑平均為（10.84±0.428）mm，正常眼的角膜橫徑平均為（11.64±0.513）mm，閉角型青光眼的眼軸平均為（21.85±1.019）mm，而正常眼的眼軸平均為（23.15±16.215）mm。閉角型青光眼的角膜橫徑和眼軸均小于正常眼，差異具有顯著性。王濤等[12]發(fā)現急性閉角型青光眼與正常眼相比，睫狀體與晶狀體間的距離變短，引起晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體突度增加，前房變淺，使得PACG患病率增加。

3遺傳因素

眼前段結構的擁擠現象在PACG患者家族中常見。王仁容等人[14]的遺傳學研究發(fā)現閉角型青光眼親屬患病率要遠高于群體患病率，且PACG親屬患病率隨親屬等級的下降而降低，一級親屬患病率為7.10%，二級親屬患病率為2.33%。閉角型青光眼親屬患病率與群體患病率（0.96%）相比，差異有統計學意義（P<0.001）。目前已發(fā)現100多個與眼球發(fā)育相關的基因[15]，人類23對染色體上幾乎都有分布，但還未見與PACG直接相關的基因研究報道。而控制眼球大小及眼前節(jié)發(fā)育的基因主要分布于七條染色體上：11號染色體（約5個基因）、X染色體（約7個基因）、16號染色體（約6個基因）、4染色體（約5個基因）、9號染色體（約3個基因）、4號染色體（約1個基因）、6號染色體（約1個基因）。其中11號染色體控制眼前節(jié)及眼后節(jié)的發(fā)育，有較多與眼球發(fā)育相關的基因，是PACG相關研究的重點，尤其NNO1和PAX6是研究熱點[16]。

NNO1基因可能是第一個單純小眼球與PACG表型有關的人類基因，Othman等[17]通過對常染色體顯性遺傳的小眼球伴閉角型青光眼一大家系研究，利用多態(tài)性微衛(wèi)星DNA對該家系成員DNA進行全基因組掃描，進行兩點及多點DNA標記連鎖分析。兩點連鎖分析發(fā)現微衛(wèi)星位點D11S903與小眼球表型有關（LOD值=5.92 at θ=.00 for D11S903）；多點連鎖分析發(fā)現與D11S1313有關（LOD scores=6.31）；附近幾個DNA標記存在重組，最后確定了11號染色體的D11S905與D11S987命名為NNO1，兩者距離為14.7 cm。在家系中22個受累者中有一半伴有PACG表型。

PAX6在人類基因組中具有高度保守的序列，編碼DNA轉錄子，通過與DNA同源結構域結合識別靶基因，從而在不同的階段對不同的眼組織及結構的發(fā)育起重要的調控作用。PAX6在視泡神經外胚葉的分化發(fā)育中起非常重要的作用，主要包括角膜上皮、晶狀體上皮、瞳孔括約肌和開大肌、睫狀體以及視網膜色素上皮的發(fā)育。PAX6的突變或缺損、外顯子不同剪接所致的同源異型基因均可產生PAX6過高或過低的表達，產生各種不同類型的眼部表型，包括無虹膜癥 （aniridia），匹特氏異常（Peter's anomaly），角膜變性（corneal dystrophy），先天性白內障（congenital cataract），黃斑中心凹異常（foveal hypoplasia），極少部分患者有Axenfeldr異常伴周邊虹膜粘連（Axenfeldr anomaly and peripheral iridocrneal adhesion）， 小眼球（眼軸長度在22 mm左右），輕度小角膜 （角膜直徑，10 mm）。

4發(fā)病機理

眼球局部的解剖結構變異被公認為是本病的主要發(fā)病因素。這種具有遺傳傾向的解剖變異包括眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄，且晶狀體較厚，位置相對靠前，使虹膜與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過瞳孔時阻力增加，后房壓力相對高于前房，并推擠虹膜向前膨隆，使前房變淺，房角進一步變窄，這就是閉角型青光眼的瞳孔阻滯機制。隨年齡增長，晶狀體厚度增加，前房更淺，瞳孔阻滯加重，閉角型青光眼的發(fā)病率增高。一旦周邊虹膜與小梁網發(fā)生接觸，房角即告關閉，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。而青光眼導致的視神經乳頭凹陷進行性擴大及視野缺損的機理則有兩大學說：機械學說和血管學說。

機械學說認為：眼壓升高引起篩板各層普遍壓縮、后彎，以及篩板各層變形后受牽拉移位產生剪切力，使視神經細胞軸漿流阻滯于篩板區(qū)，線粒體產生的ATP不能為軸突膜所利用，軸突蛋白的生成和轉運減少，導致細胞代謝受損。但有不少研究證明明眼壓升高并不是導致青光眼視神經損害的唯一因素，部份人的眼壓高于正常卻不產生視乳頭損害和視野缺損；部分青光眼患者的眼壓接近于正常，卻依然發(fā)生進行性的視功能損害。

血管學說認為：視神經乳頭血供是一自動調節(jié)的過程，眼的灌注壓等于眼局部血壓與眼壓之差。當血壓和灌注壓出現輕中度變化時，血管阻力可發(fā)生相應改變，而使組織血流量維持相對恒定。而青光眼患者，眼壓異常升高，破壞了這一自動調節(jié)的過程，使眼的灌注壓降低，導致視神經乳頭和視野的損害。

5展望

PACG是我國及亞洲人種的常見致盲眼病之一。世界上的PACG患者超過3千萬，這相當于開角型青光眼患者的總數[18]。充分認識PACG的危害性對世界范圍內的眼科工作者相當重要。目前有關PACG方面的研究取得了很大進展，伴隨著檢測手段的不斷發(fā)展和人們保健意識的逐步增強，使得青光眼的早期檢出率不斷提高。激光手術的進展和越來越多降壓藥物的問世，使很多高危房角或臨床前期患者較早就能控制病情，但仍然存在不少尚未解決的問題，尚有待進一步開展深入研究。

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編輯/肖慧