剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1例處理引發(fā)的思考

摘要：隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)切口妊娠的發(fā)病率也隨之增加。本文通過對1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的診療經(jīng)過，引發(fā)對治療方案的選擇以及如何建立良好的醫(yī)患溝通從而避免醫(yī)患糾紛的思考。

關鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；治療方案；醫(yī)患溝通

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，即孕囊或胚胎組織著床于剖宮產(chǎn)術后的子宮切口瘢痕處[1]。近年來，隨著國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的居高不下，CSP發(fā)病率也隨之上升。本文通過對本院收治的1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的診療經(jīng)過進行報道，從而對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理方案進行探討及如何建立良好的醫(yī)患溝通進行思考。

1 臨床資料

患者，女，36歲，既往體建，月經(jīng)規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30d，經(jīng)期4d，末次月經(jīng)2014年10月2日，月經(jīng)量中等，無血塊，無痛經(jīng)?；颊咭蛲＝?jīng)43d于2014年11月14日至昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦科就診，B超提示剖宮產(chǎn)切口妊娠，孕囊向宮腔及宮頸管方向生長，距離子宮前壁漿膜層約0.7cm，孕囊周邊未見明顯血流信號，血HCG 40025.00mIU/ml（正常值小于3.1mIU/ml）。入院診斷：子宮切口妊娠。入院后完善相關檢查，排除藥物禁忌，于2014年11月15日服用米非司酮，17日晨服用3片米索前列醇后開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮并伴有陰道大量流血，急行清宮術，術中刮出組織約4g，見少許絨毛組織，清宮過程中陰道流血多，伴頭昏、乏力，急診行經(jīng)皮子宮動脈甲氨蝶呤局部注射+子宮動脈栓塞術，每側子宮動脈推注甲氨蝶呤20mg后應用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，栓塞后患者陰道流血減少。11月19日復查B超示子宮前壁切口處探及1.8cm×0.7cm不均質團塊，可見少許血流信號，血HCG為39206.00.00mIU/ml。組織殘留、血HCG下降不滿意，行二次清宮術，術中探及峽部憩室約1.0cm×0.8cm，清除機化組織約5g，11月23日病檢報告凝血組織內(nèi)見少許子宮內(nèi)膜組織，未見絨毛，局部滋養(yǎng)細胞增生活躍，血HCG為33783.00mIU/ml，給予肌注甲氨蝶呤68mg殺胚治療，11月28日再次復查血HCG為33332.00mIU/ml，下降不理想，反復與患者及其丈夫交代病情后于2014年12月2日手術，術中見子宮如孕2月大小，子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口處可見3cm×3cm×2cm包塊1個，向漿膜層突出，漿膜呈紫蘭色，切開漿膜層峽部肌層見新鮮絨毛組織約3cm×3cm×2cm，去除絨毛后峽部見一個1.5cm憩室，雙側附件未見明顯異常，行切口妊娠病灶清除術、剖宮產(chǎn)切口憩室修補術。術中診斷：子宮切口妊娠、子宮切口憩室。手術順利，術后對癥支持治療，術后病檢結果示：符合子宮切口妊娠?；颊呋謴土己茫?014年12月8日復查血HCG為2487.00mIU/ml，患者出院。出院后每周復查血HCG，第2w血HCG 2.9mIU/ml。

2 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術后具有危險性的并發(fā)癥之一，隨著妊娠的進展可能發(fā)生陰道流血、子宮破裂，或在流產(chǎn)或清宮術中血竇難以自行收縮關閉而導致致命性大出血子宮破裂，甚至可危及患者生命[2]，但是CSP目前缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范，根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠囊深淺將CSP分為兩型：I型為表淺植入型，此類妊娠囊盡管種植在子宮瘢痕部位，但位置較表淺，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長，妊娠可以持續(xù)到中期甚至晚期，其易發(fā)生前置胎盤并胎盤植入，妊娠風險極大。II型為深部植入型，此類妊娠囊植入子宮瘢痕部位肌層，向肌漿層及腹腔方向生長，在孕早期即可發(fā)生子宮破裂或大出血[3，4]。處理時根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、孕周大小、B超表現(xiàn)、血HCG指標、是否有生育要求等選擇治療方案，治療方案有米非司酮聯(lián)合米索前列醇口服、MTX局部注射、清宮術、經(jīng)皮子宮動脈栓塞術、局部病灶清除術、次全子宮切除術[5]。不同的方法各有利弊，多數(shù)學者推薦可根據(jù)CSP分型及病灶距離漿膜層距離決定治療方案，I型、病灶距離漿膜層超過4mm可采用直接清宮或藥物治療后清宮；Ⅱ型、病灶距離漿膜層小于4mm容易發(fā)生清宮時大出血、組織殘留、子宮破裂等風險，建議經(jīng)皮子宮動脈栓塞術后清宮或手術切除病灶[6]。本例患者入院時無陰道流血、腹痛等不適，B超示孕囊向宮腔方向生長，距離子宮前壁漿膜層約0.7cm。根據(jù)患者癥狀，體征及B超結果給予米非司酮及米索前列醇口服后行清宮術，清除組織較少且陰道大量流血，給予子宮動脈栓塞、局部MTX殺胚，血HCG下降均不滿意，建議患者手術行病灶清除術，患者及家屬情緒激動，認為治療方案選擇不當，反復溝通后行子宮切口妊娠病灶清除術，術中見原剖宮產(chǎn)切口處子宮漿膜層紫藍色，向外突出，切開后見新鮮絨毛組織，清除絨毛峽部有1.5cm憩室一個，行剖宮產(chǎn)切口憩室修補術，術后患者恢復良好。

CSP是特殊類型的異位妊娠，其具有潛在嚴重并發(fā)癥風險，甚至可危及患者生命，目前缺乏診療規(guī)范、指南，根據(jù)CSP分型及病灶距離漿膜層厚度決定治療方案在大多數(shù)病例是安全、可行的，但是有些病例即使向宮腔方向生長、距離子宮漿膜層大于4mm，藥物治療、子宮動脈栓塞治療、清宮術也存在大出血及治療效果不佳的風險。所以要加強與患者及家屬之間的溝通，尤其在醫(yī)患關系緊張、醫(yī)患矛盾突出的今天，以避免不必要的糾紛。同時治療過程中加強監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案，以保證患者生命安全。

參考文獻：

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