1例經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)患者的護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性氣道疾病，其發(fā)病率、致殘率、病死率都在不斷升高，給患者和家庭帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。肺氣腫是COPD的主要病理類型。晚期肺氣腫患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床戒煙、抗炎、支氣管擴(kuò)張劑，吸氧等治療后，往往只能緩解癥狀，而不能阻止和逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。有些患者行外科手術(shù)肺減容治療，癥狀得以改善，但是外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，費(fèi)用昂貴，大多數(shù)患者難以接受。經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（bronchoscopic lung volume reduction， BLVR）是一種新興的內(nèi)科新技術(shù)，主要是根據(jù)肺減容原理，經(jīng)纖維支氣管鏡放置單向活瓣栓子，使遠(yuǎn)端氣管空氣彌散到肺毛細(xì)血管循環(huán)中，近端空氣不能進(jìn)入而引起肺萎陷，即所謂的\"內(nèi)科切除\"無(wú)效腔肺組織，從而達(dá)到肺減容的目的[4]。具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)性、安全性高、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低等特點(diǎn)，患者易于接受。我科于2014年2月25日成功的為一位慢性阻塞性肺疾病的患者實(shí)施了經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)，過(guò)程順利，術(shù)后隨訪患者自覺呼吸困難癥狀改變，生活質(zhì)量明顯改善，護(hù)理過(guò)程如下。

1臨床資料

患者61歲，男性。2000年明確診斷為\"慢性阻塞性肺疾病\"，肺氣腫癥狀嚴(yán)重。術(shù)前咳嗽、咳痰癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)伴有肺部感染，經(jīng)常需住院治療。經(jīng)10余年內(nèi)科藥物治療后，效果不明顯，且病情每況愈下，活動(dòng)后，情緒激動(dòng)時(shí)，勞累后癥狀加重，尤其以聞異味，粉塵，煙火味后更明顯，嚴(yán)重影響到了日常生活。行經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)前，患者由于缺乏對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等產(chǎn)生了焦慮的心理，經(jīng)過(guò)護(hù)士的詳細(xì)講解和細(xì)心的指導(dǎo)后，患者以平穩(wěn)的心態(tài)接受了手術(shù)。行經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)后前3 d，患者由于擔(dān)心植入的栓子移位和拖出，不敢咳嗽、咳痰，這樣易引起肺部感染，經(jīng)過(guò)護(hù)士的耐心講解和正確指導(dǎo)后，患者咳痰順利，無(wú)肺部感染癥狀發(fā)生。術(shù)后第4d患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸順暢，心情愉悅，胸部CT顯示，植入的3個(gè)栓子位置良好，未見移位和脫出。繼續(xù)觀察3 d后出院。術(shù)后隨訪至今，日常生活可以自理，可以參加小區(qū)組織的娛樂(lè)活動(dòng)，無(wú)明顯活動(dòng)后呼吸困難癥狀，生活質(zhì)量明顯提高。

2護(hù)理問(wèn)題

護(hù)理問(wèn)題：①氣體交換受損與肺通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。②焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、預(yù)后等有關(guān)。③知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)\"經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)\"的知識(shí)。④有猝死的危險(xiǎn)與全麻下行氣管插管有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥栓子移位、脫落，肺部感染，褥瘡等。

3護(hù)理措施

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1一般護(hù)理 保持病室安靜整潔，溫濕度適宜；保證患者得到充足的休息和睡眠；指導(dǎo)患者采用放松技術(shù)，消除緊張焦慮情緒；協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前需做的相關(guān)檢查。

3.1.2術(shù)前心理支持 患者病情反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，每況愈下，使患者產(chǎn)生了焦慮的情緒，也迫切希望通過(guò)這次手術(shù)解除或緩解疾病帶來(lái)的痛苦。但是患者極其家屬對(duì)手術(shù)都存有一絲擔(dān)憂，因?yàn)閈"經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)\"是一種比較新的技術(shù)，多數(shù)人對(duì)此項(xiàng)技術(shù)不了解。護(hù)士收集整理了該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)資料，通過(guò)熱情與耐心的與患者及其家屬溝通，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，詳細(xì)講解了該技術(shù)的原理、方法、注意事項(xiàng)和預(yù)后情況等，解決了患者極其家屬的知識(shí)缺乏情況。通過(guò)仔細(xì)傾聽患者及其家屬的疑慮，耐心解答患者的疑問(wèn)，用知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)解除了他們的緊張焦慮情緒，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呒捌浼覍賹?duì)護(hù)士的熱情服務(wù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)非常滿意，對(duì)手術(shù)也有了一定的了解，能夠積極的配合各項(xiàng)檢查和治療工作，心態(tài)比較平穩(wěn)?；颊呒捌浼覍俚闹С忠矠槲覀冞M(jìn)一步的治療給予了極大的肯定。

3.2術(shù)中配合 術(shù)中配合醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)口氣管插管和生命體征監(jiān)護(hù)。建立靜脈通道，備好搶救物品和藥品。術(shù)畢拔除氣管插管，觀察兩小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重咳嗽，呼吸困難等癥狀后，安全送至病房。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1病情觀察 術(shù)后安反病房，臥床休息2 h，禁食水2 h，給以心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士床旁陪護(hù)，密切觀察病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，并配合醫(yī)生做相關(guān)檢查。

3.3.2術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.3.2.1肺部感染術(shù)后觀察患者的體溫變化，痰液的性質(zhì)、量、顏色等，若出現(xiàn)體溫升高，咳痰量增多，痰液粘稠或顏色發(fā)黃等，提示可能有肺部感染的發(fā)生，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑其多飲水使痰液稀釋，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的咳嗽和咳痰，鼓勵(lì)患者咳嗽，防止痰液潴留在肺內(nèi)加重肺部感染。為了防止痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予氯化鈉2 ml+愛全樂(lè)2 ml霧化吸入，以擴(kuò)張支氣管，協(xié)助有效的排痰，護(hù)士指導(dǎo)患者正確的霧化吸入方法[2]。

3.3.2.2栓子移位和脫出術(shù)后觀察患者咳嗽、咳痰情況，并注意咳出物內(nèi)有無(wú)植入的栓子脫落。若發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降并出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，提示可能栓子移位，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，并給予氧氣吸入。定時(shí)給予抽取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)情況[3]。

3.3.2.3褥瘡、下肢深靜脈血栓、便秘等的預(yù)防 護(hù)士向患者耐心解釋適量活動(dòng)的重要性，術(shù)后第2 d起協(xié)助患者床旁活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床發(fā)生褥瘡、下肢深靜脈血栓、便秘等并發(fā)癥。

3.3.3術(shù)后心理護(hù)理 術(shù)后前兩日患者缺乏安全感，擔(dān)心栓子的情況和手術(shù)后的效果，責(zé)任護(hù)士陪伴與床旁，安心照顧患者，做好各項(xiàng)生活護(hù)理工作，密切觀察病情的同時(shí)，根據(jù)患者病情指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后各項(xiàng)功能鍛煉。了解患者的心理感受，支持、鼓勵(lì)患者，并將好的檢查結(jié)果告知患者，消除患者的顧慮，重新建立患者的安全感和自信心[5-6]。

術(shù)后第4 d，胸部CT顯示手術(shù)效果良好，患者自覺呼吸順暢，咳嗽、咳痰癥狀減輕，開始精神明亮，比較興奮。責(zé)任護(hù)士告知患者一定要循序漸進(jìn)，切不可過(guò)量活動(dòng)，保持心態(tài)平穩(wěn)。不可過(guò)度興奮，以免病情反復(fù)，不利于康復(fù)[7]。

3.3.4出院指導(dǎo) ①做好各項(xiàng)衛(wèi)生宣教工作，教會(huì)患者減少引起呼吸道感染的方法。②指導(dǎo)患者堅(jiān)持呼吸鍛煉和全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，以保護(hù)肺功能，增強(qiáng)身體素質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力，防止并發(fā)癥的發(fā)生。③幫助患者根據(jù)自己的飲食習(xí)慣和喜好制定飲食計(jì)劃，選擇患者樂(lè)于接受的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，避免食用產(chǎn)氣的食物，易引起腹脹，使膈肌上抬而影響肺部換氣功能。經(jīng)常變換食譜，增加食物的色、香、味，以刺激食欲；少量多餐，過(guò)飽易引起呼吸不暢。飲水量在1500 ml/d左右，注意高膳食纖維的蔬菜和水果的攝入，防止便秘。餐后2 h避免平臥，餐后漱口，保持口腔衛(wèi)生。④教會(huì)家屬參與患者的病情觀察和患者家庭鍛煉的指導(dǎo)監(jiān)督工作，給予患者以關(guān)心、鼓勵(lì)和支持。如有感覺呼吸困難、胸痛、咳嗽咳痰加重等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

4討論

慢性阻塞性肺疾病是一種反復(fù)發(fā)作的慢性肺部疾病，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量，給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)是臨床開展的新技術(shù)，為慢性阻塞性肺疾病患者帶來(lái)了新的希望[8]。通過(guò)這例患者的護(hù)理，我們知道了此項(xiàng)手術(shù)的護(hù)理重點(diǎn)，即術(shù)前必要的咳嗽、咳痰訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和觀察，還有貫穿于始終的心理支持。護(hù)士必須掌握該項(xiàng)技術(shù)的常規(guī)護(hù)理模式，根據(jù)患者的病情提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施并適時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，不斷豐富知識(shí)和積累臨床經(jīng)驗(yàn)以應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生，更好的完成這類手術(shù)患者的護(hù)理。通過(guò)這例患者的護(hù)理，為我科繼續(xù)開展經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)總結(jié)了成功的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，也為慢性阻塞性肺疾病患者解除了痛苦。

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編輯/張燕