1例腹腔鏡術(shù)后戳空疝的觀察及護(hù)理

摘要：腹腔鏡手術(shù)是未來(lái)手術(shù)方式發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)，術(shù)后早期戳孔疝致腸梗阻十分少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。目前對(duì)于此類(lèi)戳孔疝所致的腸梗阻大多首先采取保守治療，但由于此類(lèi)腸梗阻如不及時(shí)解除易引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡，因此治療過(guò)程中原則上需手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；戳空疝；護(hù)理

Abstract：Laparoscopic surgery is an inevitable trend in the development of the future operation method， poke holes early postoperative hernia caused by intestinal obstruction is very rare， few reports at home and abroad. Poke holes for such hernia of intestinal obstruction caused by most first take the conservative treatment， but as a result of such obstruction if not timely remove easily cause serious complications and even lead to death， so in the process of treatment， in principle need surgery.

Key words：Laparoscopic surgery； Poke empty hernia； Nursing

第1例腹腔鏡術(shù)后戳空疝于1974年有Schif等報(bào)道[1]，腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)切口小，術(shù)后戳空疝是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，但腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越廣泛地用于臨床，戳空疝這一腹腔鏡手術(shù)所特有的并發(fā)癥也出現(xiàn)逐漸走高的趨勢(shì)，值得重視。我科開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)10余年，近期出現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 男性，72歲，體重55kg，因“直腸癌”在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)后第8天，拔除腹部盆腔引流管后出現(xiàn)腹脹、嘔吐不適，持續(xù)胃腸減壓、抑酸、止吐、禁食水治療后癥狀持續(xù)不緩解，置管后每天引流出胃液超過(guò)2000ml，行CT檢查見(jiàn)有下腹原引流管拔除后見(jiàn)小腸內(nèi)容物疝于此處，考慮戳空疝導(dǎo)致梗阻，急診床旁彩超提示：右下腹壁稍高回聲，考慮切口疝可能性大（內(nèi)容物為小腸組織），立即在局麻下行傷口縫合術(shù)，術(shù)中用2%利多卡因10ml于有下腹戳空處做局部麻醉，麻醉后將原戳空橫向切開(kāi)延伸至2.5cm長(zhǎng)，可見(jiàn)皮下部分腸管壁突出于肌肉層，輕輕將其按納會(huì)腹腔后，用7號(hào)線(xiàn)將肌肉腹膜層縫合3針后，再以7號(hào)線(xiàn)關(guān)閉前鞘層，最后縫合皮膚。傷口加壓包扎，平臥，補(bǔ)液抗炎、止痛治療，術(shù)后6停無(wú)腹脹、嘔吐，正常進(jìn)食及排便排氣，痊愈出院。

1.2臨床觀察 術(shù)后需嚴(yán)密觀察精神病患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，正確分析引起這些的原因，有些藥物或手術(shù)的刺激均可導(dǎo)致輕微的腹痛腹脹，惡心嘔吐，如為這種情況一般藥物過(guò)后、臥床休息或止痛、抑酸、止吐對(duì)癥處理后可緩解，若持續(xù)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐經(jīng)上述處理后無(wú)緩解并持續(xù)胃腸減壓又引流出較多引流液（2000ml以上），考慮梗阻的可能，查找引起梗阻的原因，行CT檢查及急診床旁彩超，可明確診斷。

2 治療

一旦診斷明確應(yīng)根據(jù)疝發(fā)生的早晚、疝內(nèi)容物的性質(zhì)及腸管有無(wú)血運(yùn)障礙選擇保守治療或手術(shù)治療。若疝發(fā)生早、嵌頓的腸管又無(wú)血運(yùn)障礙可立即在局麻下將原戳空略加擴(kuò)大行疝還納術(shù)，將腹膜及筋膜縫合即可，若還納困難則考慮手術(shù)治療。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前預(yù)防護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)精神病患者進(jìn)行全面評(píng)估，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，積極控制及改善一些易患因素如肥胖、吸煙或感冒咳嗽及便秘等，避免增加腹內(nèi)壓而導(dǎo)致疝的發(fā)生。

3.2術(shù)中的預(yù)防護(hù)理 在手術(shù)結(jié)束拔除Trocar前，先排盡腹腔內(nèi)氣體，可避免腸管隨氣流嵌入穿刺孔[2]減少戳空疝的發(fā)生。

3.3術(shù)后傷口的護(hù)理 術(shù)后傷口加壓包扎，減輕腹壓。補(bǔ)液抗炎治療，傷口換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防切口感染，感染是引起切口疝的首發(fā)因素。

3.4術(shù)后腹脹的護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)重的腹脹也會(huì)導(dǎo)致切口疝的發(fā)生，術(shù)后盡量減輕精神病患者的腹脹：①持續(xù)有效的胃腸減壓；②術(shù)后前兩天盡量讓精神病患者少講話(huà)，因?yàn)橹v話(huà)會(huì)讓精神病患者咽入大量空氣導(dǎo)致腹脹。

3.5術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 全麻術(shù)后及胃管的刺激會(huì)導(dǎo)致精神病患者眼部不適，痰液增多，做好精神病患者的呼吸道的管理，預(yù)防肺部感染，減少精神病患者的咳嗽，從而減輕腹內(nèi)壓預(yù)防疝的發(fā)生。

3.6術(shù)后活動(dòng)的護(hù)理 術(shù)后3d采取平臥位，3d后下床活動(dòng)，指導(dǎo)初次下床活動(dòng)時(shí)用手壓住切口以減輕腹壓。

3.7術(shù)后飲食的護(hù)理 術(shù)后飲食應(yīng)清淡易消化，高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢預(yù)防便秘。

4 討論

腹腔鏡術(shù)后早期腸梗阻的致病因素，各地報(bào)道有所不同。腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，部分術(shù)后早期腸 梗阻的發(fā)生率無(wú)明顯差異。造成腹腔鏡術(shù)后早期腸梗阻的原因主要有兩類(lèi)：戳孔疝、炎性腸梗阻。本文主要研究腹腔鏡術(shù)后早期戳孔疝致腸梗阻。分析原因，容易誘發(fā)腹腔鏡術(shù)后戳孔疝的原因如下：①手術(shù)切口較套管直徑大。術(shù)中有多次進(jìn)出套管穿刺操作，使腹壁入路口徑加大，套管穿刺口下方筋膜缺失；②手術(shù)結(jié)束時(shí)套管排氣閥門(mén)未完全打開(kāi)，由于腹腔內(nèi)外存在壓力差，腹腔內(nèi)容物被“擠入”套管，在套管拔除時(shí)，組織被帶入腹壁；③患者麻醉蘇醒過(guò)程過(guò)早，皮膚 縫合尚未完成，患者即已經(jīng)開(kāi)始有腹式呼吸，或復(fù)蘇過(guò)程中 肺部充氣過(guò)猛，或復(fù)蘇過(guò)程中患者咳嗽，均可導(dǎo)致套管拔除時(shí)患者腹壁肌肉松弛差、腹腔內(nèi)壓力高，更易使大網(wǎng)膜或腸管從切口中溢出，從而形成戳孔疝；④肥胖者腹壁脂肪厚，小切口時(shí)暴露及縫合筋膜層難度較大；另外肥胖者腹壁肌肉相對(duì)較薄弱，這些可能與肥胖者更易發(fā)生戳孔疝有關(guān)。其他原因可能還有：患者術(shù)前本身存在臍疝，戳孔處腹壁缺損，腹橫筋膜松弛；戳孔過(guò)大或患者術(shù)后并發(fā)切口感染，留置引流物過(guò)多，戳孔過(guò)長(zhǎng)以至肋間神經(jīng)多，腹壁戳孔縫合不嚴(yán)密， 術(shù)前合并糖尿病、低蛋白血癥等可造成戳孔愈合不良或不愈合。這些均可誘發(fā)戳孔疝進(jìn)一步造成腸梗阻。

綜上所述，正確認(rèn)識(shí)本病是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。相信隨 著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，這一類(lèi)疾病將越來(lái)越多地被避免發(fā)生。

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編輯/成森