1例抗N—甲基—D—天冬氨酸NMDA受體腦炎患者的護(hù)理

抗NMDA受體腦炎（anti-NMDA receptor encephalitis）是由Vitaliani等（2005）發(fā)現(xiàn)[1]，是一種與NMDA受體相關(guān)且對(duì)治療有良好反應(yīng)的腦炎，屬于副腫瘤性邊緣葉腦炎，受累的患者均為年輕女性，伴有良性畸胎瘤，并發(fā)現(xiàn)一種主要在海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜上表達(dá)的不明抗原。這種腦炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，具有潛在致死性，患者常需要長(zhǎng)期的重癥監(jiān)護(hù)支持，但在腫瘤切除和免疫治療后多數(shù)患者最終可以康復(fù)。2007年Dalmau等[2]在該病患者發(fā)現(xiàn)了抗海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞膜表達(dá)的NMDA受體抗體，并提出自身免疫性抗NMDA受體腦炎的診斷?？筃MDA受體腦炎準(zhǔn)確發(fā)病率不詳，我國(guó)對(duì)該病診斷尚少。以精神異常、意識(shí)障礙、異常運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能紊亂、中樞性通氣功能障礙為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。臨床診斷依賴于血清、腦脊液中抗NMDA抗體的檢出[3]。

1臨床資料

患者，男性，25歲，于4月前患者受涼后感頭痛、頭昏不適，伴嘔吐，無(wú)發(fā)熱、畏寒。自行口服一般感冒藥后癥狀無(wú)改善，且逐漸出現(xiàn)行為異常，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)無(wú)邏輯性、近期事件遺忘、時(shí)間地點(diǎn)定向力障礙。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查診斷為\"抗NMDA受體腦炎\"予抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒、丙球及激素沖擊后，患者意識(shí)狀況無(wú)明顯改善，逐漸出現(xiàn)呼之不應(yīng)、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、大汗淋漓，給予對(duì)癥治療效果不佳，入院后行血液及腦脊液抗NMDA抗體（+），胸部增強(qiáng)CT示：右上縱膈見(jiàn)囊性腫塊影。醫(yī)生考慮腫瘤病變可能，行VATS經(jīng)右胸前縱膈占位切除+部分心包切除術(shù)，術(shù)后病理活檢回示：混合性生殖細(xì)胞腫瘤（絨癌伴畸胎瘤），請(qǐng)腫瘤科會(huì)診后認(rèn)為患者目前病情危重，昏迷狀況，不適合行放化療治療。病程中，于床旁吸痰時(shí)吸出較多鮮紅色血液，行床旁纖支鏡提示：右肺上葉支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)軟組織阻塞，懷疑為新生物。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后，考慮氣道出血可能性較大，予以止血治療后，出血停止。為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科，入院后給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、抗癲癇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療。病程治療中患者相繼出現(xiàn)全身多器官功能衰竭，最后以呼吸衰竭臨床死亡。

2護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理 病因呈昏迷狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，不能自主變換體位，是發(fā)生褥瘡的高危人群，因此將患者安置在氣墊床上，定時(shí)幫助患者翻身，及時(shí)清理患者大小便及汗液，保持床單元清潔、平整、干燥。床頭抬高30°～40°，定期落實(shí)口腔護(hù)理，降低VAP的發(fā)生[4]。

2.2用藥護(hù)理 抗NMDA受體腦炎是一種自身免疫性腦炎，在治療初期，采用大劑量丙種球蛋白的沖擊療法。輸注丙種球蛋白過(guò)程中，開(kāi)始速度不宜過(guò)快，以20滴/min為宜，持續(xù)15 min，患者無(wú)不良反應(yīng)后可逐漸加快滴速，最快不得超過(guò)60滴/min。整個(gè)輸注過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

2.3氣道護(hù)理 保持病室溫度18℃～22℃，濕度60%～70%，痰液粘稠時(shí)可加大局部濕化的力度，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理患者呼吸道分泌物，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色。嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅獾?口腔-鼻腔，不能重復(fù)使用同一根吸痰管插入氣道，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s/次。

2.4病情觀察 自主神經(jīng)紊亂和異常運(yùn)動(dòng)是抗NMDA抗體腦炎運(yùn)動(dòng)過(guò)的表現(xiàn)。自主神經(jīng)紊亂臨床表現(xiàn)為患者心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、低血壓、唾液分泌過(guò)多等。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，用藥干預(yù)，確保日后治療的開(kāi)展?；颊咧w異?；顒?dòng)主要為雙上肢不自主的動(dòng)和全身癲癇發(fā)作，適當(dāng)給予約束、避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生；真實(shí)記錄癲癇發(fā)作的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及用藥效果。

2.5心理護(hù)理 患者處于深昏迷狀態(tài)，更多的心理護(hù)理應(yīng)該使用于家屬，與家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，得到他們的信任和支持，在日常護(hù)理工作過(guò)程中，尊重患者，愛(ài)護(hù)患者、操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，操作前告知家屬其操作內(nèi)容、目的，取得同意后執(zhí)行。家屬提出的合理要求，予以滿足；讓家屬了解患者的病情發(fā)展，對(duì)患者病情變化有足夠的心理準(zhǔn)備。護(hù)士應(yīng)因人而異主動(dòng)與家屬溝通，給予心理支持，主動(dòng)介紹患者的病情及搶救過(guò)程，對(duì)心理承受能力差的家屬應(yīng)暫時(shí)撤離現(xiàn)場(chǎng)，主動(dòng)詢問(wèn)家屬有什么需要我們幫助的。語(yǔ)氣要委婉，態(tài)度要誠(chéng)懇，富有同情心，切忌生硬冷漠。

3結(jié)論

抗NMDA受體腦炎是一種嚴(yán)重的自身免疫系統(tǒng)性腦炎，病情可迅速惡化，出現(xiàn)重度精神障礙和中樞性通氣不足，甚至可導(dǎo)致死亡。本例患者就是因?yàn)椴〕毯笃谌砀髌鞴俟δ芩ソ撸詈笠院粑ソ邔?dǎo)致死亡。雖然本例患者最終死亡，但是通過(guò)我們相應(yīng)的護(hù)理措施避免了患者多的并發(fā)癥的發(fā)生。在今后的臨床護(hù)理工作中我們會(huì)更有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理該疾病的患者。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vitaliani R，Mason W，Ancess B，et al.Paraneoplastic encephalitis， psychiatrie synptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma [J].Ann Neurol，2005，58：594-604.

[2]Sansing LH ， Tuzn E ， Ko MW ， et al . A patient with encephalitis associ-ated with NMDA receptor antibodies [J].Nat Clin Pranct Neurol，2007，3：291-296.

[3]李翔，陳向軍.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者臨床特點(diǎn)分析[J].中華神經(jīng)科雜志， 2012，4（5）：307-311.

[4]Mauri T，Berra L，Kumwilaisak K，et al.Lateral-horizonal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration in adult surgical intensive care unit patients：a feasibility study[J].Respire Care，2010，55（3）：294-302.編輯/張燕