NT—proBNP在心力衰竭疾患中的臨床應(yīng)用

摘要：B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP），它是鈉尿肽族中的一種，是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。早期的生理研究主要集中在利鈉、利尿、擴(kuò)展血管、抑制醛固酮分泌及交感神經(jīng)活性等方面。分別被稱為NT-proBNP和BNP。

關(guān)鍵詞：NT-proBNP；BNP；心血管疾病；研究；應(yīng)用

腦鈉肽（BNP）最先是日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來因而得名。目前對(duì)腦鈉肽在心血管疾病中的應(yīng)用逐漸增多[1]。本文研究了NT-proBNP在心力衰竭疾患中的臨床應(yīng)用。

1 BNP的生物學(xué)結(jié)構(gòu)

BNP基因是由3個(gè)外顯子和2個(gè)內(nèi)顯子組成，它位于人類的1號(hào)染色體的短臂遠(yuǎn)端，與心房利鈉肽基因是緊密相連[2]。在基因的轉(zhuǎn)錄中進(jìn)行BNP分泌的調(diào)節(jié)，但是部分的BNP也在貯存顆粒中存在，當(dāng)導(dǎo)致心室膨脹的壓力一直存在時(shí)，存在于貯存顆粒中的BNP也會(huì)釋放出來，就會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，從而BNP水平得到迅速的上升[3]。

BNP是作為激素原合成的，稱之為proBNP（BNP前體）。在受到心肌細(xì)胞的刺激后（例如，心肌細(xì)胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下列解為NT-proBNP（氨基末端-proBNP或N端-proBNP）和生物活性激素BNP。兩種多肽都釋放進(jìn)入血循環(huán)。NT-BNP生物半衰期是60～120min，相比生物半衰期僅為20min的BNP要長(zhǎng)的多，因此檢測(cè)NT-proBNP更有利于實(shí)驗(yàn)室操作。

2 NT-proBNP的測(cè)定

目前臨床上用于NT-proBNP測(cè)定的方法有多種，其中FDA批準(zhǔn)使用的檢測(cè)系統(tǒng)包括：Roche proBNPⅠElecsys，E170；Roche proBNPⅡElecsys，E170，601，2010；Siemens（Dade）Dimension Rxl，Stratus CS，Dimension VISTA；Ortho Clinical Diagnostics Vitros ECi；Response Biomedical RAMP；bioMerieux VIDAS；MitsubishiKagakuIatron Pathfast；Nanogen LifeSign Dxpress Reader等。

國(guó)內(nèi)電化學(xué)發(fā)光法采用Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀和相應(yīng)試劑盒。與其它測(cè)定方法相比，其檢測(cè)線性范圍更寬，精密度更好，測(cè)定結(jié)果在各種不同的溫度下都有良好的穩(wěn)定性，可以適合臨床不同的需求。

使用POCT（即時(shí)檢測(cè)）法對(duì)NT-proBNP的檢測(cè)基本不受體位改變和日?；顒?dòng)影響，無需固定體位和時(shí)間，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。既可以選擇血清也可以選擇血漿（POCT方法還可用全血），但EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測(cè)結(jié)果低10%～13%。抽血后宜盡快送檢、盡快檢測(cè)，但NT-proBNP離體后穩(wěn)定性遠(yuǎn)好于BNP。25℃可穩(wěn)定3d，4℃穩(wěn)定5d，-20℃或以上至少可以穩(wěn)定6個(gè)月。

3 NT-proBNP的正常值及影響因素

對(duì)急性起病或癥狀惡化（即須到醫(yī)院急診室）的患者與較緩慢癥狀發(fā)作的患者，排除的域值不同。最佳排除切點(diǎn)：NT-proBNP為300ng/L。對(duì)于確診急性心衰，根據(jù)年齡的矯正臨界值為<50歲，>450 ng/L；50～75歲，>900ng/L；>75歲，>1800ng/L。

對(duì)表現(xiàn)為非急性型的患者，最佳排除切點(diǎn)：NT-proBNP為125 ng/L。

目前有關(guān)正常人NT-proBNP的影響因素及其參考值主要來自對(duì)表面健康人群。這些研究一致顯示，影響血中NT-proBNP水平的生理因素包括年齡、性別、肥胖和腎功能。健康女性的NT-proBNP水平明顯高于健康男性。NT-proBNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低。隨著腎功能的減退，血中NT-proBNP水平逐漸升高。普通人群的NT-proBNP水平與腎小球?yàn)V過率呈相反關(guān)系，此與NT-proBNP主要通過腎臟清除有關(guān)。伴隨增齡而產(chǎn)生的腎小球?yàn)V過率下降是年齡與NT-proBNP關(guān)系的主要機(jī)制之一，其對(duì)NT-proBNP正常參照值的作用已經(jīng)在年齡校正的參照值得到體現(xiàn)。

4 NT-proBNP水平監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用建議

4.1心源性（心力衰竭）與非心源性急性呼吸困難的鑒別

4.1.1排除HF時(shí)使用單一的臨界值300ng/L，而確診時(shí)使用年齡校正臨界值

4.1.2排除（<300ng/L）與確診（年齡校正）值之間的區(qū)域被定義為\"灰色地帶\"①在ICON研究中，灰色地帶見于17%的呼吸困難患者，其中54%最終被診斷為HF。灰色地帶患者通?；驾p度HF，且短期預(yù)后非常好。②\"灰色地帶\"的NT-proBNP值不應(yīng)該被忽視，因?yàn)橄鄬?duì)于排除臨界值以下的NT-proBNP值，它的預(yù)后更差

4.2判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度 NT-proBNP能夠早期反映整體甚至局部心臟結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的功能變化，與NYHA心功能分級(jí)比較，更能真實(shí)反映心功能的變化。

NT-proBNP水平與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)，NT-proBNP水平越高病變?cè)絿?yán)重，預(yù)后也越差。

NT-proBNP有利于在早期階段或病變輕微階段發(fā)現(xiàn)心衰，NT-proBNP可以區(qū)分無癥狀或癥狀輕微的心衰患者（NYHA I級(jí)和II級(jí)）與非心衰患者。

4.3評(píng)估心力衰竭的預(yù)后 急性不穩(wěn)定性HF患者，約5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期（60d）預(yù)后不良；時(shí)間越長(zhǎng)則最優(yōu)截定點(diǎn)越低。

對(duì)慢性HF患者反復(fù)測(cè)定，NT-ProBNP值能對(duì)相關(guān)不良后果提供更多的評(píng)估判斷價(jià)值，故推薦應(yīng)用于每一患者的評(píng)價(jià)。

5指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)心力衰竭的治療

對(duì)治療有良好反應(yīng)的患者，其NT-proBNP值下降迅速。住院時(shí)急性不穩(wěn)性心衰NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)。如果沒有測(cè)基線時(shí)NT-proBNP水平，對(duì)于急性期治療的目標(biāo)應(yīng)為NT-ProBNP<4000ng/L。

檢測(cè)NT-proBNP的最理想頻率在2個(gè)時(shí)間點(diǎn)：基線/發(fā)作時(shí)（為診斷、分類和指導(dǎo)起始治療）和感覺到病情穩(wěn)定后，以評(píng)估出院的可行性或需要加強(qiáng)治療方案。當(dāng)此類患者病情穩(wěn)定時(shí)NT-proBNP仍升高，建議檢驗(yàn)治療方案是否充足，HF治療目標(biāo)和考慮心衰的預(yù)后。

6評(píng)價(jià)ACS的心功能與預(yù)后

在缺血性心臟患者中NT-proBNP值持續(xù)>250ng/L提示不良預(yù)后。在不穩(wěn)定心絞痛（ACS）患者中推薦在入院時(shí)（或盡早）檢測(cè)NT-proBNP。初次NT-proBNP水平升高，尤其肌鈣蛋白同時(shí)升高，應(yīng)考慮早期行有創(chuàng)治療。入院24～72h應(yīng)考慮再次檢測(cè)NT-proBNP，于3～6個(gè)月再測(cè)。在穩(wěn)定性CAD患者中，每隔6～18月檢測(cè)一次以判斷預(yù)后。如臨床懷疑病情進(jìn)展，需額外加測(cè)。

當(dāng)然，BNP不是特異性的診斷工具，某些心肺疾病、腎衰、肝硬化等也可使血漿BNP濃度升高，應(yīng)結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別。隨研究深入，血漿BNP濃度測(cè)定很有可能作為評(píng)估心功能的一項(xiàng)重要補(bǔ)充，成為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行的常規(guī)檢查。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉濤.腦鈉肽在心血管疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，07：1071-1073.

[2]肖博雅.腦鈉肽在心血管疾病臨床研究中的進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2011，27：129-131.

[3]陳麗媛，符春暉.腦鈉肽和肽素在心血管疾病中的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，21：229-231.編輯/孫杰