高齡患者急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)981例分析

摘要：目的 探討急診腹腔鏡膽囊切除在治療高齡患者慢性膽囊炎急性發(fā)作中的應(yīng)用。方法 回顧性分析近兩年我院981例高齡患者行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料，比較兩組術(shù)中出血量。結(jié)果 981例均為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)10例，肝總管損傷2例，并發(fā)肺部感染2例，均獲治愈。治療組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（32.818±13.292g vs 52.368±14.322g，t=-15.44，P<0.0001），全部病例未發(fā)生深靜脈血栓。結(jié)論 慢性膽囊炎急性發(fā)作的高齡患者，由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生規(guī)范的操作，施行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；高齡患者；慢性膽囊炎急性發(fā)作

Abstract：Objective To estimate the value of laparoscopic cholecystectomy（LC）in senile patients with acute attack of chronic cholecystitis.Methods The results of LC in 981 senile patients were analysed retrospectively，and compare the amount of bleeding during operation between two groups.Results 981 caseswere chronic calculous cholecystitis acute episodes，converted to openchlecystectomy because of operative difficulty 10 cases，injuryed common hepaticduct 2 cases.complicated pulmonary infection 2 cases.The amount of bleeding during operation of trentment group were lower than contror group（32.818±13.292gvs52.368±14.322g，t=-15.44，P<0.0001）.All patients didn，toccured deep vein thrombosis.Conclusion Emergency LC is safe and feasible in senile patients，when it is performed normatively by experienced surgeon.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy；Elderly patients； Acute exacerbation of chronic cholecystitis

隨著人們壽命逐年延長(zhǎng)，不但患膽囊結(jié)石的高齡患者逐慚增多，且在基層急診腹腔鏡膽囊切除的病例數(shù)亦在不斷增加。我院自2012年1月～2013年12月對(duì)高齡慢性膽囊炎急性發(fā)作患者施行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）981例。分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男性349例，女性632例，年齡60～88歲，平均73.14歲，其中60～69歲511例，70～79歲390例，80-88歲80例。病程1w～30年，術(shù)前均行腹部B超檢查。膽總管擴(kuò)張、肝功能異常行術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影檢查110例，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石1例。并存肝囊腫7例、高血壓病351例、冠心病119例（其中行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后33例）、心律失常231例、糖尿病225例、甲狀腺功能減退癥3例、慢性阻塞性肺病224例、肝硬化5例，有胃大部切除等上腹部手術(shù)史25例。

1.2方法 所有病例隨機(jī)分成兩組，治療組491例，對(duì)照組490例，固定手術(shù)組成員在患者急性發(fā)作8～72h內(nèi)手術(shù)。治療組術(shù)前30min，常規(guī)靜脈推注蘇靈（注射用尖吻蝮蛇血凝酶）2u，對(duì)兩組術(shù)中膽囊未破的病例（治療組214例，對(duì)照組265例）進(jìn)行出血量稱(chēng)重。所有病例出院前常規(guī)下肢血管腹部彩超檢查，了解術(shù)區(qū)有無(wú)積液、門(mén)靜脈、腔靜脈、下肢血管血栓。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，數(shù)據(jù)以t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

腹腔鏡術(shù)中所見(jiàn)：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石981例，其中膽囊腫大、膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓235例，膽囊周?chē)哉尺B440例（其中Calot，s三角區(qū)明顯增厚、粘連217例），膽囊積膿22例，繼發(fā)性膽總管結(jié)石1例。LC困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)10例，肝總管損傷2例，并發(fā)肺部感染2例。兩組均無(wú)手術(shù)死亡及深靜脈血栓形成，治療組出血量明顯低于對(duì)照組（32.818±13.292g vs 52.368±14.322g），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-15.44，P<0.0001），見(jiàn)表1。

3 討論

高齡不是老年人LC的禁忌證，老年人LC的適應(yīng)癥隨術(shù)者技術(shù)水平的提高而不斷擴(kuò)大。經(jīng)過(guò)全面的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，即使高齡的急性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者亦不是LC的禁忌癥。

3.1術(shù)前止血藥的應(yīng)用 擇期LC患者圍手術(shù)期，不需用任何止血藥，而急手術(shù)患者，由于急性炎癥水腫等因素，術(shù)區(qū)滲血、出血較明顯，為了減少手術(shù)出血，治療組每例患者術(shù)前30分鐘，常規(guī)靜脈推注蘇靈（注射用尖吻蝮蛇血凝酶）2u，術(shù)中出血（32.818±13.292）g，而對(duì)照組術(shù)中出血（52.368±14.322）g，治療組較對(duì)照組出血量明顯減少。所有病例出院前常規(guī)下肢血管、腹部彩超均示雙下肢靜脈、門(mén)靜脈、下腔靜脈均無(wú)血栓。提示即使老年患者，急診LC術(shù)前給予蘇靈止血治療是安全的，并有助于減少術(shù)中出血。

3.2多科協(xié)作治療圍手術(shù)期合并癥 高齡患者的并存疾病多，重視老年人圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作，有助于提高老年人的LC成功率、減少并發(fā)癥。老年LC手術(shù)明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[1]。LC術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間明顯比開(kāi)腹手術(shù)早，給并存內(nèi)科疾病需長(zhǎng)期口服藥物治療帶來(lái)更多優(yōu)勢(shì)。本組30%以上患者存在合并癥，有的患者有二種以上的合并癥。我們均在內(nèi)科相關(guān)專(zhuān)科，或多科共同會(huì)診指導(dǎo)下進(jìn)行治療，1～3d內(nèi)能夠?qū)⒒颊叩那闆r調(diào)整到較安全范圍則選擇急診手術(shù)，個(gè)別患者請(qǐng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師手術(shù)臺(tái)旁監(jiān)護(hù)下安全完成LC術(shù)，手術(shù)當(dāng)天或第2d繼續(xù)口服內(nèi)科用藥。目前，因冠心病行冠狀動(dòng)脈支架植入治療的患者增多，這些患者需要長(zhǎng)期口抗凝劑治療。在抗凝期間如需手術(shù)治療，對(duì)外科及心內(nèi)科醫(yī)生提出了更高挑戰(zhàn)。本組冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后33例，術(shù)前監(jiān)測(cè)凝血試驗(yàn)正常范圍。我們同患者及家屬充分溝通，取得患者及家屬的充分理解、配合，加上心內(nèi)科醫(yī)生積極合作，手術(shù)當(dāng)天完全恢復(fù)正常用藥，所有患者均安全渡過(guò)圍手術(shù)期。盡管本組病例數(shù)有限，還需要更多臨床資料來(lái)總結(jié)，仍可提示：只要恰當(dāng)、全面的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)手術(shù)，這部分患者行腹腔鏡膽囊切除是較安全的。有合并癥病例通過(guò)多科協(xié)作，精心治療，可安全渡過(guò)圍手術(shù)期。

3.3高齡患者急診LC術(shù)時(shí)更應(yīng)注意規(guī)范操作 高齡患者急診LC的原則與中青患者相似。為了安全，氣腹壓控制在12mmHg以下，充氣速度不宜過(guò)快。我們常規(guī)先采用三孔法，顯露困難者則用四孔法手術(shù)。用分離鉗或用吸引管，嚴(yán)格遵循Calots，三角而非肝膽三角的解剖范圍慢慢推剝，顯露膽囊管，沿膽囊管的走向逐步向膽囊管匯入膽總管處靠近。安全地分離出膽囊管，辯清\"三管\"關(guān)系后，夾閉、剪斷膽囊管。再緊貼膽囊頸部分離膽囊動(dòng)脈，靠近膽囊?jiàn)A閉，這樣可防止損傷低位右肝動(dòng)脈和低位匯入的右肝管。若膽囊積液影響手術(shù)顯露時(shí)，先行膽囊減壓；若膽囊三角出血明顯時(shí)，不能忙于鉗夾或電凝止血，而是用吸引管用生理鹽水沖冼和吸引相結(jié)合，辯清關(guān)系、解剖層次后用止血夾夾閉，有助于減少膽道損傷的發(fā)生。術(shù)后術(shù)區(qū)常規(guī)放置引流管有助于減少術(shù)區(qū)積液發(fā)生。

3.4老年人急診LC時(shí)膽道損傷的預(yù)防 急診腹腔鏡膽囊切除醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率為開(kāi)放膽囊切除的2～3倍[2]，國(guó)外資料LC嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.98%，膽管損傷發(fā)生率為0.147%[3]。國(guó)內(nèi)一組630例老年LC患者，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.48%[4]。本組老年患者急診LC981例，發(fā)生肝總管損傷2例（0.002%）。本組老年患者LC術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于國(guó)外報(bào)道。我們認(rèn)為：手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、操作方法不當(dāng)、急性期組織水腫等是并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。固定手術(shù)組成員、高度重視每1例患者、小心操作，在膽囊三角內(nèi)嚴(yán)格按操作規(guī)范操作，困難者及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)可避免和減少該并發(fā)癥。

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編輯/哈濤