無張力疝修補(bǔ)治療高齡嵌頓疝體會(huì)

摘要：目的 探討針對高齡嵌頓疝患者合理的外科手術(shù)方法。方法 回顧性分析2004年1月～2013年12月收治的57例70歲以上高齡嵌頓疝行外科治療患者的病例資料。結(jié)果 57例均在局麻下行急診手術(shù)，術(shù)后治愈56例，好轉(zhuǎn)1例。結(jié)論 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)對于老年人嵌頓性腹股溝疝是一種安全、創(chuàng)傷小的術(shù)式。

關(guān)鍵詞：局麻；無張力疝修補(bǔ)；高齡；腹壁嵌頓疝

由于人口老齡化，老年人患慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大、便秘等能使腹壓增高的慢性疾病逐漸增多，再加之老年人腹部肌肉及韌帶松弛，老年人腹股溝疝亦日益增多。因老年人對疼痛反應(yīng)遲鈍，痛覺敏感度減低，因而嵌頓絞窄機(jī)會(huì)增多。老年人常合并有心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，故給治療及預(yù)后都帶來不利影響[1]。我院2004年1月～2013年12月局麻+靜脈復(fù)合下急診手術(shù)治療的70歲以上腹股溝嵌頓疝57例，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男43例，女14例。年齡70～86歲，平均76.7歲。54例有腹股溝疝病史，時(shí)間2w～30年，3例股疝患者無疝病史。發(fā)生嵌頓時(shí)間7h～3d，全部為單側(cè)性。斜疝51例，其中復(fù)發(fā)性斜疝4例；滑動(dòng)疝1例；股疝5例。斜疝中疝內(nèi)容物單純?yōu)樾∧c46例，其中1例為回腸末端，1例滑動(dòng)疝回盲部成為疝囊一部分，嵌頓物為小腸；大網(wǎng)膜3例；小腸和大網(wǎng)膜并存3例。股疝中疝內(nèi)容物為小腸2例，大網(wǎng)膜3例。絞窄疝16例，其中斜疝14例，股疝2例，疝內(nèi)容物均為小腸。51例患者合并不同程度的心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、前列腺增生等疾病，其中4例有腫瘤手術(shù)史。

1.2臨床表現(xiàn) 臨床主訴多樣，以會(huì)陰部腹股溝區(qū)脹痛伴腫塊為主訴的47例，以陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐為主訴的8例，有2例股疝患者早期主訴單側(cè)大腿酸痛，行走困難。體檢腹股溝區(qū)﹑會(huì)陰部均可見腫塊，張力高，壓痛明顯，腫塊有的進(jìn)入陰囊。有2例有明顯腹膜刺激征。

1.3方法 全部手術(shù)治療：采用局部麻醉+靜脈復(fù)合，非絞窄性疝單純行疝內(nèi)容物回納，采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)。

1.4結(jié)果 有1例83歲高齡的絞窄性斜疝患者腸壞死行腸切除術(shù)后，因合并有糖尿病，肝硬化腹水，術(shù)后出現(xiàn)腹脹，高熱不退于術(shù)后3d自動(dòng)出院。其余患者均預(yù)后良好。有34例患者術(shù)后留置導(dǎo)尿2～4d。2例出現(xiàn)陰囊血腫積液。4例術(shù)后肺部感染。其他均為一過性的術(shù)后血壓升高，心率偏快，輕度胸悶、腹脹等不適。

2 討論

老年人常伴有多種慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸性疾病、糖尿病等，這些疾病不僅對老年人健康造成威脅，對疝的手術(shù)方式和麻醉方式的選擇以及預(yù)后也有不利影響。尤其是嵌頓疝、絞窄疝，需急診手術(shù)，危險(xiǎn)更大。有報(bào)道腹股溝疝嵌頓24h內(nèi)，腸管壞死腸切除率為7%；超過24h腸壞死率達(dá)27%[2]。腸壞死腸切除大大增加手術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥。老年人嵌頓疝發(fā)生腸絞窄腸壞死概率較高。本組達(dá)28%。究其原因，有以下幾點(diǎn)：①老年人由于生理環(huán)境因素，中樞神經(jīng)元突觸機(jī)制和周圍神經(jīng)的傳遞速度明顯降低，對疼痛反應(yīng)遲鈍，嵌頓后癥狀不明顯而拖延就診；②由于經(jīng)濟(jì)條件差而拖延就診時(shí)間，本組農(nóng)村老人達(dá)38例，占67%。另外，獨(dú)居老人，子女不在身邊，缺乏照顧，也易造成就診延遲；③與老年人心理因素有關(guān)，特別是老年女性，不愿訴及外陰部疾病，不及時(shí)就診而延誤就診時(shí)間；④基層醫(yī)院醫(yī)師對老年疾病認(rèn)識不夠，體檢不全面而造成延誤治療。本組有5例患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛伴嘔吐在衛(wèi)生院以胃炎治療。當(dāng)出現(xiàn)明顯腸梗阻癥狀時(shí)轉(zhuǎn)入我院才得以明確是腹股溝疝嵌頓所致；⑤與老年人自身的生理病理變化有關(guān)。老年人常有動(dòng)脈硬化，嵌頓后首先靜脈回流受阻，而動(dòng)脈因硬化則嵌頓較遲而繼續(xù)供血，造成嵌頓部位腸管高度充血、水腫，加劇腸管壞死。

老年人如果一般情況差，有嚴(yán)重合并癥，短時(shí)間內(nèi)無法糾正，術(shù)前估計(jì)腸管無壞死，可在局麻下行疝內(nèi)容物回納及疝囊高位結(jié)扎術(shù)。如術(shù)前估計(jì)腸管壞死可能大，則應(yīng)在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，是否行疝修補(bǔ)術(shù)需根據(jù)術(shù)中患者自身情況決定。近年來，由于人工修補(bǔ)塞及補(bǔ)片的應(yīng)用，無張力修補(bǔ)成為首選[3]。無張力修補(bǔ)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，且適合在局麻下完成，對于沒有腸壞死的嵌頓疝一期修補(bǔ)，療效佳。本組57例，預(yù)后均佳。

對于老年人，術(shù)后處理也很關(guān)鍵。①應(yīng)積極有效地治療合并癥。須請有經(jīng)驗(yàn)?？漆t(yī)師治療相關(guān)疾病。如有前列腺增生，排尿不暢病史的，可術(shù)后即留置導(dǎo)尿，以免膀胱充盈后腹脹，導(dǎo)致靜脈回流不暢使原有心血管疾病加重。本組留置導(dǎo)尿率高達(dá)60%；②嵌頓疝患者行疝修補(bǔ)術(shù)后可出現(xiàn)假性腸梗阻，以腹部脹痛為主，嚴(yán)重者可影響呼吸及心血管系統(tǒng)的功能。尤其在老年人。故術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。若出現(xiàn)假性腸梗阻，行胃腸減壓或溫肥皂水低壓灌腸處理；③嵌頓疝患者手術(shù)區(qū)域局部組織水腫，滲出液較多。老年人免疫功能衰退，常合并有慢性支氣管炎、糖尿病，抗感染能力下降，術(shù)后應(yīng)使用足量有效的抗生素。

綜上所述，老年人如有腹股溝疝，應(yīng)盡早治療。合并有慢性病的應(yīng)病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)為最佳。一旦發(fā)生嵌頓，需馬上就醫(yī)，及時(shí)手術(shù)解除嵌頓。選擇人工補(bǔ)片修補(bǔ)，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。采用局部麻醉可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)積極治療合并癥及應(yīng)用有效的抗生素防止呼吸道感染及切口感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]王波，郝迪斯，陸朝陽.老年急性嵌頓腹股溝疝的治療（附67例分析）[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，29（5）：233-234.

[2]Audrews NJ.Presentation and outcome of strangulated external hernia indistrict general hospital[J].Br J Surg，1981，68：329-332.

[3]曾顯斌，任少平.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：425-426.

編輯/哈濤