超聲評價早孕與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系

摘要：目的 探討通過超聲判斷早孕妊娠囊與剖宮產(chǎn)瘢痕兩者的位置關(guān)系，明確流產(chǎn)方式。方法 根據(jù)超聲圖像特點判斷妊娠囊與切口瘢痕的關(guān)系，并結(jié)合臨床特點，明確診斷。結(jié)論 超聲對瘢痕妊娠的明確診斷為臨床提供有效方便快捷的影像學(xué)資料，是臨床醫(yī)生采取干預(yù)最直接有效的臨床輔助手段。結(jié)果 隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠屢見不鮮，嚴(yán)重威脅育齡婦女的生命安全，超聲檢查可以及時準(zhǔn)確的判斷妊娠著床部位，為臨床做指導(dǎo)，從而采取積極有效的干預(yù)措施，避免常規(guī)下的刮宮引產(chǎn)術(shù)帶來的大出血。本篇文章主要想通過超聲檢查來全面認(rèn)識該疾病，提高對疾病的進一步認(rèn)識，提高育齡婦女的生命健康，保留生育功能。

關(guān)鍵詞：超聲早；孕剖宮產(chǎn)；瘢痕

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見而危險的異位妊娠。早期直接行人工流產(chǎn)時因并發(fā)胎盤絨毛植入常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮破裂、嚴(yán)重大出血等，因此早期發(fā)現(xiàn)、及時正確的診斷治療是保留生育功能的關(guān)鍵。

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠屢見不鮮。自20世紀(jì)90年代以來[1]，我國剖宮產(chǎn)率呈直線上升，目前大部分發(fā)達國家的剖宮產(chǎn)率為0.5%～25%，（美國的剖宮產(chǎn)率為11%）根據(jù)北京婦產(chǎn)科醫(yī)院35年資料分析顯示：20世紀(jì)60年代剖宮產(chǎn)率5%，70年代末到80年代為20%，到90年代上升到40%。其中作為個人要求，以社會因素為指標(biāo)的剖宮產(chǎn)逐步升高，近10年來，CSP發(fā)生率顯著升高，一方面是由于世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高，另一方面是臨床醫(yī)生對該疾病的逐步認(rèn)識和重視。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制CSP的病因[2]尚不清楚，在子宮切除標(biāo)本中可以觀察到CSP的滋養(yǎng)細胞存在于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的纖維肌組織間，著床于瘢痕部位的胎盤組織周圍沒有底蛻膜及子宮肌肉組織，僅可見一些結(jié)蹄組織。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[3]可能的發(fā)病機制是在子宮內(nèi)膜與肌層之間存在一個可供組織入侵的微管通道，受精卵著床并種植在存在內(nèi)膜缺損的子宮切口瘢痕處，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養(yǎng)細胞直接入侵肌層，甚至穿透肌壁。這樣的通道可以是剖宮術(shù)、手取胎盤、子宮肌瘤剔除術(shù)或其它子宮手術(shù)如子宮成形術(shù)宮腔鏡手術(shù)等造成子宮內(nèi)膜缺損，Vial等[4]提出CSP有兩種類型：①絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時可持續(xù)至成活兒出生；②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可導(dǎo)致大出血。

1 臨床表現(xiàn)

39%的CSP患者早期表現(xiàn)為無痛的陰道流血，為點滴樣出血或危及生命的大出血。約有16%的婦女主訴為輕至中度腹痛，9%的婦女僅表現(xiàn)為腹痛而不伴有陰道流血。37%的患者可完全無癥狀，僅由超聲檢查發(fā)現(xiàn)。腹部劇痛伴隨陰道大出血通常提示子宮先兆破裂。

2 超聲檢查方法

采用APLIO XG SSA-790A和GE VOLUSON730 US 1等超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5～7.5Hz，著重觀察妊娠組織的部位、大小、內(nèi)部回聲、血流情況以及妊娠組織和剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，并測量子宮前壁下段瘢痕處的肌層厚度。彩色多普勒檢查時將彩色增益調(diào)整到剛好不出現(xiàn)噪聲為準(zhǔn)，調(diào)整彩色取樣框大小使其包括病灶及其周邊1cm范圍，在血流色彩鮮艷處描記血流頻譜，聲束與血流方向的夾角≤60°，測量收縮期峰值流速（PSV）及阻力指數(shù)（RI）。

3 超聲表現(xiàn)

根據(jù)超聲圖像特點分為三型[5]：①瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型：孕囊生長在子宮前壁下段瘢痕處肌層，不突向?qū)m腔，孕囊附著處肌層缺如或者變薄，CDFI：于孕囊周圍未探及血流信號或可探及低阻力血流信號；②瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型：孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，孕囊下方伸入或者附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變?。虎郯鼔K型：主要表現(xiàn)為實性回聲中有蜂窩樣或不規(guī)則的小片狀囊性回聲，局部肌層缺如或者變薄。前兩型臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，后一型表現(xiàn)為清宮術(shù)或藥物治療后持續(xù)性陰道出血或血HCG水平異常。見圖1～圖3。

4 討論

CSP是一種少見的異位妊娠類型。與其他異位妊娠不同，CSP的患者在發(fā)生子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥之前，其臨床癥狀輕微，常常未能引起患者及醫(yī)生的足夠重視。在有剖宮產(chǎn)病史的孕婦中，再次妊娠時需要超聲醫(yī)生要重點觀察妊娠囊的部位，大小，形狀，血供情況及其與子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕的關(guān)系，特別是瘢痕處肌層厚度等諸多信息對CSP治療方案的選擇具有非常重要的指導(dǎo)意義。當(dāng)然，治療方案還要根據(jù)患者的臨床癥狀、對未來生育能力的要求、妊娠組織的大小、患者血HCG的水平以及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗等因素來決定。對于妊娠周數(shù)較小、妊娠組織僅部分附著于瘢痕處、大部分突向粘膜下的CSP，超聲監(jiān)測下的清宮術(shù)可以有目的地清楚妊娠組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免術(shù)后殘留或過度清宮引起子宮破裂等并發(fā)癥超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道局部注射MTX也是CSP較為有效的治療方式之一?？傊?，超聲檢查在CSP的早期診斷、輔助治療以及術(shù)后隨訪過程中具有不可替代的重要作用，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生能否為臨床提供詳細的診療資料，及時準(zhǔn)確的診斷瘢痕妊娠是提高育齡婦女的生命健康，保留生育功能的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]Richard HP，David AM.Cesarean birth；how to reduce the rate[J].Am J Obstet Gynecol，1995，172（6）：1903-1911.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398

[3]Lee CL，wang CJ，Chao A，et al.Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar[J].Hum Reprod，1999，14（5）：1234.

[4]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[5]袁巖，戴晴，蔡勝，等.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（4）.

編輯/哈濤