Mirizzi綜合征32例臨床診治分析

摘要：目的 探討Mirizzi綜合征的診斷和治療。方法 對我院1994年1月～2014年1月我院腹部外科收治的經(jīng)手術證實的32例\"Mirizzi綜合征\"的臨床資料進行回顧性分析。結果 與肝總管并行的膽囊管解剖位置異常4例，膽囊管結石嵌頓15例，膽囊頸結石嵌頓9例，因結石或合并炎癥引起肝總管狹窄4例，反復發(fā)作膽管炎可致膽汁性肝硬變1例，合并反復發(fā)作不全性梗阻性黃疸16例。其中31例在由本院醫(yī)生完成手術治療，1例請上級醫(yī)院專家在本院完成手術治療；手術一次性完全治愈28例，4例術后1個月再次發(fā)現(xiàn)膽總管下段殘余結石，行經(jīng)\"T管\"膽道鏡套藍取石或ERCP治愈。結論 Mirizzi綜合征是指因與肝總管并行的膽囊管解剖位置異常、膽囊管或膽囊頸結石嵌頓，或合并炎癥引起肝總管狹窄所致梗阻性黃疸或膽管炎。術前診斷、準確分型困難，B超及CT檢查不能準確分型；PTC的檢查價值和ERCP相似，因兩者均屬創(chuàng)傷性檢查手段，有一定的適應證與并發(fā)癥，臨床應用受到一定的限制；有時需行\(zhòng)"MIR\"檢查，手術方式依據(jù)分型選擇，手術治療近期效果良好，遠期部分行\(zhòng)"單純膽囊切除\"患者因術后膽管狹窄合并膽管炎、膽總管結石，經(jīng)抗炎、利膽保守治療效果欠佳，后期需行\(zhòng)"膽腸吻合術\"。

關鍵詞：Mirizzi綜合征；梗阻性黃疸或膽管炎；診斷；治療

Mirizzi綜合征是指因膽囊頸或膽囊管結石嵌頓及炎癥致肝總管狹窄引起膽管炎、梗阻性黃疸為特征的臨床綜合征[1]。1948年由阿根廷外科醫(yī)生Mirizzi首先描述并以其名字命名，它是慢性膽管炎、膽石癥的少見并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)病率在0.7%～1.3%，很不常 見[2]。Mirizzi綜合征臨床表現(xiàn)與膽總管結石相似，因此術前診斷率較低。治療原則為切除膽囊，取凈結石，解除梗阻，修補膽管缺損及通暢膽汁引流，但手術方式需依據(jù)分型選擇，并發(fā)癥手術難度較高，術后并發(fā)癥多，本研究對我院1994年1月～2014年1月我院腹部外科收治的經(jīng)上述證實的32例\"Mirizzi綜合征\"的臨床資料進行回顧性分析，進一步探討Mirizzi綜合征的診斷和治療。

1資料與方法

1.1一般資料 對我院1994年1月～2014年1月我院腹部外科收治的經(jīng)手術證實的32例\"Mirizzi綜合征\"的臨床資料進行回顧性分析。其中男性18例，女性14例；年齡34～69歲，平均年齡（43±11.0）歲。其中22例術前依據(jù)CT的診斷價值和B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管、肝總管和門靜脈呈現(xiàn)所謂的\"三管征\"考慮本綜合征，術中證實為Mirizzi綜合征；7例術前經(jīng)MRI檢查排除其他膽道疾患，考慮\"Mirizzi綜合征\"；5例術前B超檢查診斷為\"膽結石伴慢性膽囊炎\"，術中中轉開腹手術證實為Mirizzi綜合征；與肝總管并行的膽囊管解剖位置異常4例，膽囊管結石嵌頓15例，膽囊頸結石嵌頓9例，因結石或合并炎癥引起肝總管狹窄4例，反復發(fā)作膽管炎可致膽汁性肝硬變1例，合并反復發(fā)作梗阻性黃疸16例。

1.2診斷方法 本病不經(jīng)特殊檢查難以作出正確的診斷。直接影像學檢查有以下特點：①膽囊萎縮；②膽囊頸以上的肝膽管擴張；③膽管偏位，偏側性充盈缺損邊緣光滑；④擴張的膽管突然變成結石以下正常的膽管。 首選B超，其次結合CT、ERCP 、ERCP、MRI等檢查，術前排除其他膽道疾患，考慮\"Mirizzi綜合征\"。

1.3方法 均在氣管插管靜脈復合麻醉下實施手術，其中按Nagakawa分型：Ⅰ型：膽囊頸部或膽囊管結石壓迫膽總管17例；Ⅱ型：膽囊管與膽總管有融合8例；Ⅲ型：膽囊管結石壓迫右肝管12例；Ⅳ型：膽囊管中無結石，由于膽囊三角炎癥纖維化致膽管狹窄9例。手術治療近期效果良好，遠期部分行\(zhòng)"單純膽囊切除\"患者因術后膽管狹窄合并膽管炎，經(jīng)抗炎、利膽保守治療效果欠佳，后期需行\(zhòng)"膽腸吻合術\"。

2結果

與肝總管并行的膽囊管解剖位置異常4例，膽囊管結石嵌頓15例，膽囊頸結石嵌頓9例，因結石或合并炎癥引起肝總管狹窄4例，反復發(fā)作膽管炎可致膽汁性肝硬變1例，合并反復發(fā)作不全性梗阻性黃疸16例。其中31例在由本院醫(yī)生完成手術治療，1例請上級醫(yī)院專家在本院完成手術治療；手術一次性完全治愈28例，4例術后1月再次發(fā)現(xiàn)膽總管下段殘余結石，行經(jīng)\"T管\"膽道鏡套藍取石或ERCP治愈。

3討論

3.1診斷 由于Mirizzi綜合征是膽結石的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與膽總管結石相似，因此術前診斷率較低。本病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均無特異性，要診斷本病，主要依賴于影像學檢查和術中所見。術前或（和）術中膽道直接造影是較好的診斷方法，也可發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征特異的表現(xiàn)：結石表現(xiàn)為膽囊側方的充盈缺損，膽囊管以上肝總管明顯擴張，以下的膽總管細小，外形突變的部位即是結石嵌頓的位置。PTC、ERCP等檢查能直接顯示膽道系統(tǒng)、明確病理改變后的膽道關系，是確診本征的主要檢查手段。如B超懷疑本綜合征，結合PTC或ERCP檢查，可提高正確診斷率，但PTC、ERCP檢查有創(chuàng)傷性，增加患者的痛苦，且有并發(fā)癥發(fā)生的可能。

3.2治療 Mirizzi綜合征的治療原則為切除膽囊，取凈結石，解除梗阻，修補膽管缺損及通暢膽汁引流。我們體會術中應注意以下幾點：①先行膽囊切開減壓，回納嵌頓的結石，取出結石，看清膽囊的輪廓后仔細分離膽囊，才能避免損傷膽（肝）總管。如果按照常規(guī)先解剖膽囊三角，結扎膽囊動脈或膽囊管，不易成功，并容易造成臨近組織損傷。②對于膽囊管因炎癥反應已經(jīng)閉合者，不必強行分離后進行結扎或縫扎，否則會增加發(fā)生膽管損傷的機會。③分離Hartman袋時要看清肝總管和膽總管的位置。若分離困難可以行膽囊大部分切除術，將殘留部分的膽囊壁，其黏膜可用石碳酸燒灼。④手術中如果遇到解剖不清，找不到膽總管，可以進行術中膽道造影，既可以了解解剖關系，又可以明確診斷。⑤術中于瘺口周圍常規(guī)放置腹腔引流管，可以引流漏出的膽汁，防止膽瘺。本組32例遵行上述方法手術，效果滿意。Ⅱ型瘺口小于膽管周徑1/3者，行膽囊切除后可直接修補瘺口，并常規(guī)在膽總管內(nèi)放置T管引流，切忌直接經(jīng)瘺口在膽管內(nèi)放置T管修補，以免引起膽管狹窄。本組1例采用此法治愈。Ⅱ型瘺口較大者、Ⅲ型瘺口超過膽總管半徑，難以修補且易發(fā)生術后膽瘺和狹窄，宜在膽囊切除后行Roux-en-y膽道空腸吻合術，于吻合口置T管引流。鑒于Mirizzi綜合征時，膽囊三角的解剖變異和嚴重的纖維黏連，我們不推薦用腹腔鏡治療本病。

參考文獻：

[1]吳惠龍.腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術治療結石性膽囊炎效果比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（4）：520-521.

[2]鐘曉鋒.腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療單純結石性膽囊炎的療效對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（12）：13-14.

[3]Ferrozzi L，Lippolis G，Petitti T，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：our experience[J].G Chir，2004，25（3）：80-82.

編輯/張燕