鼻胃管減壓并鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察

摘要：目的 探討鼻胃管減壓并鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的效果。方法 將50例機(jī)械通氣患者分為兩組，觀察組和對(duì)照組，觀察組采用經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合鼻胃管減壓，對(duì)照組采用單純經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。觀察兩組腹脹、反流、嘔吐、誤吸、X線胸片改變，比較兩組VAP的的發(fā)生率。結(jié)果 兩組VAP的的發(fā)生率有顯著差別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合鼻胃管減壓可明顯降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎，有研究提示，國(guó)內(nèi)VAP的死亡率為15%～45%[1]，機(jī)械通氣患者不能經(jīng)口進(jìn)食，為保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，如患者胃腸功能正常，則首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。和腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，且更符合人體的正常生理[2]。但機(jī)械通氣患者通常存在胃腸功能障礙，管飼過(guò)程中容易出現(xiàn)腹脹、反流、嘔吐、誤吸，從而增加VAP的發(fā)生率，為減少誤吸、降低VAP發(fā)生率，我科對(duì)50例患者采用經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合鼻胃管減壓的方法，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年2月～2014年12月入住ICU行機(jī)械通氣治療超過(guò)48h的50例患者，隨機(jī)分組，觀察組25例，男15例，女10例，年齡65～88歲，平均年齡（72.32±5.45）歲，其中氣管插管20例，氣管切開5例；對(duì)照組25例，男17例，女8例，年齡63～86歲，平均年齡（68.56±3.68）歲，其中氣管插管19例，氣管切開6例 。

1.2方法

1.2.1置管方法 所有患者人院48h內(nèi)完成置管并開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。觀察組首先給予插入鼻空腸管，測(cè)定鼻尖至耳垂，再到胸骨劍突的距離并做標(biāo)記，以此為起點(diǎn)在50cm處再做標(biāo)記，將鼻腸管延鼻腔壁慢慢插入，插管至第一個(gè)標(biāo)記處后聽診氣過(guò)水聲進(jìn)行判斷，確定在胃內(nèi)后協(xié)助患者取右側(cè)臥位45°，注入10ml/kg的氣體（最多不超過(guò)500ml），繼續(xù)將鼻腸管緩緩送至第二標(biāo)記處，再次聽診胃部及空腸部氣過(guò)水聲判斷是否在空腸內(nèi)，回抽液體，用ph試紙測(cè)試判斷是否在腸內(nèi)（胃內(nèi)ph<4；腸內(nèi)ph>7），抽出導(dǎo)絲固定，拍片確定。然后使用常規(guī)方法插入胃管，并給予行經(jīng)胃管減壓；對(duì)照組用常規(guī)方法插入胃管。

1.2.2喂養(yǎng)方法 兩組患者均在入院48h后開始鼻飼，第1d鼻飼500ml，每日逐漸增加， 第3d達(dá)到1500ml，并維持在1500ml/d，使用營(yíng)養(yǎng)泵24h持續(xù)滴注，使用恒溫器使溫度達(dá)37℃～40℃，每日回抽胃腸內(nèi)液體6次，并用pH試紙檢測(cè)回抽液體，以確定營(yíng)養(yǎng)管的位置。持續(xù)管飼過(guò)程中鼻空腸管每4h用至少40ml溫開水沖管以防堵管。

1.3觀察指標(biāo) 同時(shí)觀察兩組患者15d內(nèi)出現(xiàn)腹脹、反流、嘔吐、誤吸、X線胸片改變的情況，比較兩組VAP的的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

置管后觀察組出現(xiàn)腹脹2例，反流1例，嘔吐0例，誤吸0例；對(duì)照組出現(xiàn)腹脹5例，反流3例，嘔吐4例，誤吸2例。對(duì)照組5例患者因嚴(yán)重腹脹而暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，4例患者因頻繁嘔吐而暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2例患者因誤吸而加強(qiáng)抗感染措施。見表1。

3 討論

VAP的發(fā)生原因目前被認(rèn)可的主要有環(huán)境微生物入侵、交叉感染以及內(nèi)源性感染機(jī)制，即胃肺感染途徑[3]。機(jī)械通氣患者在應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜嚴(yán)重缺血缺氧，其蠕動(dòng)及排空速度明顯減慢，致使?fàn)I養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留，同時(shí)機(jī)械通氣可使患者的腹壓增加，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流及誤吸[4]，從而直接影響VAP的發(fā)生率，影響患者的預(yù)后。對(duì)于胃腸功能良好的患者可選擇單純的經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)于胃癱患者及容易發(fā)生腹脹、反流、嘔吐、誤吸的患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)鼻胃管減壓并鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ，一方面及時(shí)引流出了潴留在患者胃內(nèi)過(guò)多的胃液及經(jīng)幽門反流到胃內(nèi)的膽汁及食物，顯著減少了患者出現(xiàn)腹脹、反流、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥的幾率，有效地減少VAP的發(fā)生率；另一方面可以保證患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體代謝需要，促進(jìn)身體康復(fù)。

經(jīng)鼻胃管減壓并鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胃腸減壓引流液的量、顏色及性狀，有研究顯示，正常胃液ph值為1～1.5，當(dāng)胃腸減壓引流液量顯著減少，ph值逐漸恢復(fù)為1～1.5時(shí)說(shuō)明胃腸功能逐漸趨向正常[5]，此時(shí)可暫停鼻胃管減壓，單純經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)選用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入，有研究表明，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵輸入與使用注射器分次鼻飼相比，前者能減少患者出現(xiàn)腹脹、反流、嘔吐等癥狀。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)鼻胃管減壓并鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效地減少患者發(fā)生腹脹、反流、嘔吐、誤吸等癥狀，顯著降低了VAP發(fā)生率，且保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)身體康復(fù)。

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