持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在新生兒預(yù)防接種管理中的應(yīng)用

摘要：目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）在新生兒預(yù)防接種管理中的應(yīng)用效果。方法 運用CQI管理模式，分析2012年11月～2013年10月新生兒預(yù)防接種管理中存在的問題，按發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-質(zhì)量改進(jìn)的過程實施質(zhì)量管理。結(jié)果 實施CQI前后新生兒出生24h內(nèi)乙型肝炎疫苗接種率由98.01%上升為100.00%，卡介苗接種率由97.9%提高到99.18%，實施CQI前后新生兒卡介苗接種后12w陽性率由89.3%提高到92.14%；運用CQI方法可使新生兒預(yù)防接種過程更加規(guī)范和安全可靠。

關(guān)鍵詞：預(yù)防接種；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；新生兒

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的，全程的質(zhì)量管理。在注重終末質(zhì)量的同時更注重過程管理，環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論[1]。自2013年11月以來，我科采用CQI方法對新生兒預(yù)防接種進(jìn)行了質(zhì)量管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2012年11月～2013年10月出新生兒1844例，出生24h內(nèi)接種乙型肝炎疫苗1807例，接種卡介苗1806例，未采取CQI方法進(jìn)行質(zhì)量管理。2013年11月～2014年10月出生新生兒2113例，出生24h內(nèi)接種乙型肝炎疫苗2113例，接種卡介苗2095例，采取CQI方法進(jìn)行質(zhì)量管理。

1.2 CQI方法

1.2.1查找新生兒預(yù)防接種管理中存在的問題及原因，分析我科2012年11月～2013年10月新生兒預(yù)防接種中潛在的不安全因素有：①新生兒預(yù)防接種規(guī)章制度不完善，缺乏風(fēng)險管理和應(yīng)急管理機(jī)制；②接種人員未相對固定接種技術(shù)參差不齊；③健康教育不到位；④硬件缺乏；⑤接種人員職業(yè)防護(hù)意識不強(qiáng)。

1.2.2成立質(zhì)量控制小組 2013年11月成立質(zhì)量控制小組，護(hù)士長為組長，主管護(hù)師為質(zhì)量控制組員，全科護(hù)士共同參與。

1.2.3預(yù)防接種護(hù)士的管理 所有實施預(yù)防接種的護(hù)士必須參加疾病預(yù)防控制中心組織的預(yù)防接種規(guī)范培訓(xùn)，考試合格后持證上崗。護(hù)士長定期對相關(guān)人員進(jìn)行考核，把預(yù)防接種質(zhì)量納入績效考核。

1.2.4硬件的管理 按預(yù)防接種規(guī)范要求設(shè)置專門的預(yù)防接種室，有乙型肝炎疫苗和卡介苗接種臺。接種室內(nèi)有紫外線燈管，消毒1次/d。1h/次接種室清潔明亮通風(fēng)良好，定時做好接種臺面的消毒。室內(nèi)配有新生兒專用的吸痰、吸氧裝置和物品，備用預(yù)防接種急救盒。

1.2.5疫苗的管理 卡介苗和乙型肝炎疫苗由疾病預(yù)防控制中心提供，專人領(lǐng)用，貯存于2℃～8℃疫苗專用冰箱，卡介苗需避光保存，每天記錄冰箱溫度及疫苗數(shù)量、批號、有效期。卡介苗和乙型肝炎疫苗分開存放。

1.2.6新生兒的管理 嚴(yán)格掌握預(yù)防接種適應(yīng)癥和禁忌癥，遵醫(yī)囑進(jìn)行接種。

1.2.7加強(qiáng)健康教育 健康教育從產(chǎn)前檢查后期開始，通過孕婦學(xué)校等形式宣教。利用多種途徑在愛嬰病區(qū)宣傳新生兒預(yù)防接種的重要性，接種前向家長詳細(xì)講解接種疫苗的名稱、目的、適應(yīng)對象及接種后的注意事項。

1.2.8新生兒預(yù)防接種操作流程管理

1.2.8.1調(diào)整接種時間 對原有接種時間進(jìn)行改進(jìn)。乙型肝炎疫苗接種時間：新生兒出生首次沐浴后經(jīng)評估無特殊即可在新生兒右上臂三角肌中部肌肉注射乙型肝炎疫苗?？ń槊绲慕臃N時間：每天上午10：00統(tǒng)一為前24h出生體重≥2.5kg且無禁忌癥的新生兒接種卡介苗。

1.2.8.2接種要求 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和\"三查七對\"制度，接種前認(rèn)真核對接種對象的姓名、疫苗名稱、顏色、劑量、接種時間、注射部位和接種方法，核對無誤后方可進(jìn)行接種。卡介苗使用前必須按要求加入注射用水0.5ml，靜置1min，待溶解后充分搖勻抽取0.1ml使用，開啟后的卡介苗在30min內(nèi)使用，用不完廢棄。

1.2.8.3接種后觀察 接種后觀察20min無特殊情況回病房，并交代家長接種后的注意事項。

1.2.8.4接種登記 接種后認(rèn)真及時填寫《新生兒首次針乙型肝炎疫苗和卡介苗接種登記卡》，不缺項、漏項，并把預(yù)防接種癥發(fā)放給家長并囑其保管好證件，告知下次接種的時間。

1.2.8.5接種疫苗的職業(yè)防護(hù)措施 對接種人員進(jìn)行職業(yè)安全知識宣傳和教育。加強(qiáng)對接種各個環(huán)節(jié)的管理，卡介苗要單獨區(qū)域存放，每日交換檢查時戴手套、口罩；藥液如濺到工作服上立即更換工作服并消毒；使用后的空安瓿、注射器及其他物品丟棄前應(yīng)消毒處理，安瓿內(nèi)用不完的疫苗應(yīng)當(dāng)廢棄，就地焚毀；做好接種環(huán)境及物體表面消毒；對已發(fā)生被卡介苗安瓿或針刺傷的護(hù)士積極采取防護(hù)治療。

1.3評價指標(biāo) 觀察比較兩組新生兒出生24h內(nèi)乙型肝炎疫苗接種率、卡介苗接種率、卡介苗接種后不良反應(yīng)及12w陽性情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采取SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。率的比較采取χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1實施CQI前后新生兒出生24h內(nèi)疫苗接種率比較 見表1。

2.2實施CQI前后新生兒卡介苗接種后不良反應(yīng)及12w末陽性情況比較 見表2。

2.3其他實施CQI前存在職業(yè)暴露的不安全因素，如接種卡介苗時，疫苗濺到工作服上，沒有立即更換或更換后沒有消毒；疫苗接觸到自身皮膚沒有進(jìn)行處理，有破損的手在檢查卡介苗時沒有戴手套。由于護(hù)士流動性大、監(jiān)管機(jī)制不夠健全，對調(diào)離的護(hù)士接種卡介苗后是否感染結(jié)核分枝桿菌沒有追蹤。實施CQI后無1例護(hù)士發(fā)生接種卡介苗感染結(jié)核分枝桿菌。

3 討論

我國是乙型肝炎高流行地區(qū)，乙型肝炎疫苗是目前預(yù)防乙型肝炎最有效的措施，因此，新生嬰兒出生后盡早接種乙型肝炎疫苗可以預(yù)防乙型病毒肝炎?？ń槊缡且环N減毒型活疫苗，這種活菌苗能使人體產(chǎn)生一種對結(jié)核菌的特異性抵抗力。加強(qiáng)對新生兒預(yù)防接種監(jiān)督管理是保證新生兒預(yù)防接種工作順利進(jìn)行的前提[2]，強(qiáng)調(diào)全體人員參與管理。本研究結(jié)果顯示，實施CQI前后新生兒出生24h內(nèi)乙型肝炎疫苗接種率由98.01%上升為100%，新生兒出生24h內(nèi)卡介苗接種率由97.97%提高到99.18%。實施CQI前后新生兒卡介苗接種后12w末陽性率由89.93%提高到92.14%，均超過國家規(guī)定的陽性率≥80%的標(biāo)準(zhǔn)。

新生兒卡介苗接種為上臂皮內(nèi)注射，皮內(nèi)注射雖然是一項常規(guī)操作，但作為新生兒卡介苗接種，其接種劑量、部位、深淺度有嚴(yán)格的規(guī)定。接種疫苗含量過低接種無效，增加結(jié)核病發(fā)病率。接種過深及過量均可引起局部膿腫，潰瘍長期不愈合及淋巴結(jié)腫大，潰瘍，嚴(yán)重者會引起全身性的結(jié)核性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計接種卡介苗不良反應(yīng)發(fā)生率所有疫苗之首[3]本研究中實施CQI前有7例不良反應(yīng)發(fā)生，其中注射過深3例，疫苗稀釋溶解不均，導(dǎo)致接種卡介苗含量大4例。實施CQI后執(zhí)行卡介苗與乙型肝炎疫苗分開地點，分開時間，分開部位接種方法，杜絕了誤種；實施CQI后在卡介苗注入稀釋液后放置1min，然后用注射器反復(fù)抽吸至少10次，注射前再次搖勻，未發(fā)生不良反應(yīng)。實施CQI后注意防護(hù)，無1例護(hù)士發(fā)生接種卡介苗感染結(jié)核分枝桿菌。

綜上所述，運用CQI方法使新生兒預(yù)防接種過程更加規(guī)范和安全可靠，新生兒24h內(nèi)預(yù)防接種率提高，接種卡介苗后12w陽性率提高，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，接種人員職業(yè)防護(hù)意識增強(qiáng)，未發(fā)生接種卡介苗感染結(jié)核分枝桿菌。

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