選擇不同時(shí)機(jī)行清宮術(shù)在藥物流產(chǎn)中的臨床觀察

摘要：目的 對(duì)比觀察不同時(shí)機(jī)行清宮術(shù)在藥物流產(chǎn)治療中的療效和不良反應(yīng)。方法 選擇2011年1月～12月我院門診明確宮內(nèi)早孕的健康患者82例，所有患者均自愿要求使用藥物終止妊娠。將藥物不全流產(chǎn)甚至失敗者是否于當(dāng)天行清宮術(shù)分為觀察組和對(duì)照組，每組41例，對(duì)比兩組治療效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組清宮率高于對(duì)照組，但在流產(chǎn)后陰道流血量及持續(xù)時(shí)間、病程、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、感染等方面明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 藥物流產(chǎn)當(dāng)天明確不全流產(chǎn)后積極行清宮術(shù)，可明顯提高藥物流產(chǎn)治療效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：清宮術(shù)；時(shí)機(jī)；藥物流產(chǎn)；不全流產(chǎn)

藥物流產(chǎn)是用藥物而非手術(shù)終止早孕的一種避孕失敗的補(bǔ)救措施，目前臨床應(yīng)用的藥物為米非司酮配伍米索前列醇[1]。自1992年在我國(guó)上市以來，藥物流產(chǎn)被臨床廣泛應(yīng)用，但其完全流產(chǎn)率僅90%左右，其流產(chǎn)過程較長(zhǎng)，流產(chǎn)后出血量較多和時(shí)間長(zhǎng)等問題尚未解決，并潛在有大出血的危險(xiǎn)[2]，而在當(dāng)今性開放年代，性生活時(shí)間長(zhǎng)、多次孕產(chǎn)史、盆腔慢性炎癥等患者的增加，使得不全流產(chǎn)的幾率增多，清宮術(shù)作為藥物不全流產(chǎn)甚至失敗的補(bǔ)救措施，其應(yīng)用亦隨之升高，為評(píng)價(jià)不同時(shí)機(jī)行清宮術(shù)對(duì)藥物流產(chǎn)治療效果及不良反應(yīng)的影響，本文就此進(jìn)行臨床病例分析。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～12月我院門診明確宮內(nèi)早孕的健康患者82例，孕周均≤7w，向所有患者講明藥物流產(chǎn)的方法、流產(chǎn)效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，患者自愿要求使用藥物終止妊娠。術(shù)前常規(guī)婦檢，血常規(guī)及白帶常規(guī)檢查排除貧血及炎癥感染，詢問患者均無藥物使用禁忌證。用藥前告知患者避免性生活及清洗外陰。將藥物不全流產(chǎn)甚至失敗者是否于當(dāng)天行清宮術(shù)，分為觀察組和對(duì)照組，每組41例，觀察組患者年齡21～40歲，平均年齡（29.6±9.5）歲，已婚39例，未婚2例，孕次0～4次，平均孕次（1.6±1.1）次，產(chǎn)次0～2次，平均產(chǎn)次（0.4±0.2）次。對(duì)照組患者年齡19～41歲，平均年齡（30.4±10.5）歲，已婚40例，未婚1例，孕次0～5次，平均孕次（1.5±1.0）次，產(chǎn)次0～2次，平均產(chǎn)次（0.5±0.2）次。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 采用分次法服用藥物，所選藥物均為華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，米非司酮25mg/片，米索前列醇0.2mg/片。所有患者均于第1d早晨空腹口服米非司酮片50mg，2h后進(jìn)餐，12h后口服米非司酮片25mg，第2d方法同第1d，第3d早晨來我院門診空腹口服米索前列醇片0.6mg，服藥后2h禁食，留院觀察6h。告知患者用藥期間，如出現(xiàn)陰道流血量多或可疑胚胎組織排出等，立即門診就診。服用米索前列醇藥物當(dāng)天觀察孕囊排出情況，所有患者在孕囊排出后1h或服藥6h后無孕囊排出時(shí)行腹部超聲檢查，子宮腔內(nèi)見到致密不均質(zhì)回聲和不規(guī)則無回聲區(qū)考慮不全流產(chǎn)。根據(jù)超聲影像所有符合不全流產(chǎn)表現(xiàn)的觀察組患者當(dāng)天立即行清宮術(shù)，術(shù)后酌情給予口服或靜脈抗感染治療3d，門診隨訪1～2w了解陰道流血情況。對(duì)照組則觀察2h無活動(dòng)性出血者可離院在家休養(yǎng)，并告知1w后門診隨訪，如隨訪陰道流血未止量多者行超聲檢查，提示不全流產(chǎn)者行清宮術(shù)，如量少則給予宮縮劑和抗感染藥物治療，繼續(xù)門診隨訪；如流產(chǎn)后2w陰道流血仍未終止，來院復(fù)查B超及HCG，符合不全流產(chǎn)診斷者行清宮術(shù)，術(shù)后抗感染及縮宮藥物治療3d。兩組均隨訪3個(gè)月了以解月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及相關(guān)資料，所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.3流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 完全流產(chǎn)：用藥后胎囊自行完整排出，或未見完整排出，但經(jīng)B超檢查未見妊娠圖像，出血自行停止，尿HCG陰性，子宮恢復(fù)正常大小，月經(jīng)自然復(fù)潮。不完全流產(chǎn)：用藥后胎囊自然排出，但有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，在隨診過程中，因出血過多或時(shí)間長(zhǎng)而施行刮宮術(shù)者。失敗：至用藥第8d未見胎囊排出，經(jīng)B超檢查證實(shí)胎囊繼續(xù)增大、胎心搏動(dòng)存在者為繼續(xù)妊娠；胚胎停止發(fā)育最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠者，均為藥物流產(chǎn)失敗[2]。

2結(jié)果

2.1清宮率 兩組均無失敗病例，流產(chǎn)當(dāng)天超聲檢查完全流產(chǎn)者：觀察組31例（75.6%），對(duì)照組32例（78%）；不全流產(chǎn)者：觀察組例10（24.4%），對(duì)照組9例（22%），兩組無明顯差異。流產(chǎn)當(dāng)天不全流產(chǎn)行清宮術(shù)者：觀察組10例（24.4%），對(duì)照組2例（4.9%）因陰道流血量較多行清宮術(shù)。流產(chǎn)后2w內(nèi)因不全流產(chǎn)行清宮術(shù)：觀察組0例，對(duì)照組4例（9.8%）。不全流產(chǎn)后清宮總?cè)藬?shù)：觀察組10例（24.4%），對(duì)照組6例（14.6%），觀察組高于對(duì)照組。

2.2 陰道出血時(shí)間 觀察組5～9d，平均（6.8±2.1）d，對(duì)照組7～20d，平均（12.4±6.0）d，觀察組明顯低于對(duì)照組。

2.3月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間 觀察組33～42d，平均（36.3±4.9）d，對(duì)照組35～59d，平均（47.2±8.9）d，觀察組明顯低于對(duì)照組。

2.4術(shù)后下腹痛、感染率 全部患者觀察術(shù)后隨訪3月內(nèi)出現(xiàn)下腹痛、白帶異常，經(jīng)婦科及超聲檢查可診斷為感染者，觀察組2例（4.9%），對(duì)照組5例（12.2%），觀察組明顯低于對(duì)照組。

2.5患者就診次數(shù) 觀察組患者來院就診1～2次，平均（1.3±0.4）次，對(duì)照組患者來院就診1～4次，平均（2.3±1.5）次，觀察組明顯低于對(duì)照組。

3結(jié)論

3.1藥物流產(chǎn)是一種非手術(shù)的人工流產(chǎn)，因其簡(jiǎn)便、高效、損傷小、精神負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)而被廣大患者所接受。但也要充分重視它的不足，藥物不全流產(chǎn)甚至失敗后，清宮不可避免。雖然研究數(shù)據(jù)表明，觀察組選擇流產(chǎn)當(dāng)天清宮較對(duì)照組多日后清宮，明顯提高了清宮率，但由于米非司酮和米索前列醇藥物對(duì)妊娠宮頸具有軟化和擴(kuò)張的效果，孕囊排出后及時(shí)行清宮術(shù)手術(shù)效果良好；反觀對(duì)照組在隨訪復(fù)診確定為不全流產(chǎn)或失敗后再行清宮術(shù)，此時(shí)因殘留組織機(jī)化，緊貼宮壁，增加了手術(shù)的困難，如醫(yī)師技術(shù)不熟練經(jīng)驗(yàn)不足，會(huì)加重對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，并發(fā)癥的概率升高，而一些嚴(yán)重的并發(fā)癥如繼發(fā)性不孕、內(nèi)異癥等對(duì)于未婚未育患者來說極難接受。故在臨床上對(duì)于藥物不全流產(chǎn)或失敗者要嚴(yán)格篩選、診斷明確，將傷害控制在最小程度上。

3.2觀察組因流產(chǎn)當(dāng)天積極處理不全流產(chǎn)或失敗病例，使得陰道流血時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間可等同于人工流產(chǎn)，而對(duì)照組患者因流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜血竇長(zhǎng)期處于開放狀態(tài)、壞死的組織等，為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了條件，故數(shù)據(jù)表明對(duì)照組感染率明顯高于觀察組，且月經(jīng)復(fù)潮晚。

3.3觀察組患者在就診時(shí)間及次數(shù)上明顯優(yōu)勢(shì)于對(duì)照組，因其積極處理后使得完全流產(chǎn)率基本達(dá)到100%，減少了患者多次往返于醫(yī)院就診的時(shí)間。

3.4對(duì)照組患者隨著陰道出血時(shí)間的延長(zhǎng)，在心理上會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、擔(dān)心，對(duì)可能面臨的清宮產(chǎn)生恐懼感，觀察組患者因流產(chǎn)后明確的治療效果而不必有此心理負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)（上、下冊(cè)）[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，11：2853-2850.

編輯/孫杰