談小兒先天髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療

摘要：先天性髖關(guān)節(jié)脫位是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形的病癥之一，也是小兒骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，治療方法很多。本文主要綜述了先天性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療的最新進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：先天性髖關(guān)節(jié)脫位；手術(shù)治療

先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH又稱(chēng)為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）是一種對(duì)兒童健康影響較大的病變，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療較為棘手，CDH手術(shù)治療方式和手段很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，各種術(shù)式的選擇較難把握。本文擬對(duì)CDH常用手術(shù)方式的選擇及最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1發(fā)病概況及病理病因

CDH的發(fā)病率，國(guó)內(nèi)外有許多報(bào)道，國(guó)外發(fā)病率為5%-28%，而國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為0.39%，不同種族和地區(qū)間的發(fā)病情況相差較大，女孩和男孩的發(fā)病率之比為6：1，北方地區(qū)的發(fā)病率高于南方地區(qū)，患兒左側(cè)的發(fā)病率較右側(cè)高一倍。

CDH的發(fā)病原因尚未闡明，研究表明它可能與遺傳因素有關(guān)，外傷也是造成CDH的原因之一。 CDH的主要病理變化隨年齡增長(zhǎng)而不同，可以分為站立前期和脫位期。

有許多理論闡述先天性髖關(guān)節(jié)脫位的病因，如機(jī)械因素、內(nèi)分泌誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)松弛、原發(fā)性髖臼發(fā)育不良和遺傳因素等。臀位產(chǎn)時(shí)有異常屈髖的機(jī)械應(yīng)力，可導(dǎo)致股骨頭后脫位。韌帶松弛曾被認(rèn)為是重要發(fā)病因素，妊娠后期母親雌激素分泌增多會(huì)使骨盆松弛，有利于分娩，也使子宮內(nèi)胎兒韌帶產(chǎn)生相應(yīng)松弛，在新生兒期較易發(fā)生股骨頭脫位。但很難以單一的因素來(lái)解釋本病的原因，一般認(rèn)為遺傳和原發(fā)性胚質(zhì)缺陷對(duì)發(fā)病可能起重要作用。胎兒的髖關(guān)節(jié)開(kāi)始是間質(zhì)性軟骨形成的裂隙，先呈深凹圓形，然后逐漸變淺，呈半圓形。出生時(shí)，髂骨、坐骨及恥骨僅部分融合，髖臼窩極淺，所以分娩時(shí)胎兒髖關(guān)節(jié)有很大的活動(dòng)幅度，以使胎兒容易通過(guò)產(chǎn)道。因此，胎兒在出生前后這段時(shí)間內(nèi)，最容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。若胎兒下肢置于伸直內(nèi)收位，則股骨頭不易置于髖臼的深處，極易脫位。

2分類(lèi)分期

根據(jù)股骨頭與髖臼的關(guān)系，CDH可分為3類(lèi)：①先天性髖臼發(fā)育不良；②先天性髖關(guān)節(jié)半脫位；③先天性髖關(guān)節(jié)全脫位。根據(jù)病因，CDH可分為2類(lèi)：①畸胎型；②真性型。根據(jù)Growe分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，CDH可分為3期：I期，脫位50%以下；II期，脫位50%～70%；III期，脫位75%～99%。根據(jù)Zionts分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，CDH可分為4級(jí)（即4度）： I級(jí)為股骨頭骺核位于兩側(cè)Y形軟骨頂點(diǎn)的連線（即Y線）以下而在髖臼外上緣之外；II級(jí)為股骨頭骺核位于Y線與平行于Y線的臼上緣平行線之間； III級(jí)為股骨頭骺核位于臼上緣平行線高度； Ⅳ級(jí)為股骨頭骺核位于臼上緣平行線以上，并有假臼形成。臨床上一般采用Zionts分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其具有分類(lèi)清楚、客觀性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于CDH患者的臨床治療具有十分重要的意義。

3常用手術(shù)方式的選擇

常用的手術(shù)方式包括髂骨截骨術(shù)（Salter手術(shù)）、骨盆內(nèi)移截骨術(shù)（Chiari手術(shù)）、髖關(guān)節(jié)囊周?chē)墓墙毓切g(shù)（Pemberton手術(shù)）及髖臼造蓋術(shù)等。

3.1髂骨截骨術(shù) Salter手術(shù)是以恥骨聯(lián)合為中軸的髖臼轉(zhuǎn)向截骨術(shù)，適用于頭臼比例適當(dāng)，髖臼指數(shù)<40°者。它通過(guò)髖臼上方橫行截骨，截骨遠(yuǎn)端連同髖臼關(guān)節(jié)面以恥骨聯(lián)合為軸，向前下和側(cè)方旋轉(zhuǎn)，使髖臼改變方向，從而改善髖臼前、側(cè)方缺損。此法需要利用2枚克氏針固定髂骨，將復(fù)位后的髖關(guān)節(jié)立即穩(wěn)定在負(fù)重的功能位，也提供了髖關(guān)節(jié)骨性發(fā)育的良好刺激，縮短了固定時(shí)間，為早期負(fù)重創(chuàng)造了條件。它要求恥骨聯(lián)合存在可轉(zhuǎn)向條件，對(duì)髖臼指數(shù)>45°、頭臼不對(duì)稱(chēng)的患兒很難獲得中心復(fù)位，甚至失敗。

3.2骨盆內(nèi)移截骨術(shù) Chiari手術(shù)是7歲以上患兒的理想手術(shù)方式，是其他手術(shù)失敗后的補(bǔ)救性手術(shù)。該手術(shù)通過(guò)髖臼上方截骨，使截骨遠(yuǎn)端向內(nèi)移位而增加髖臼容積，對(duì)股骨頭的包容和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定需用2枚克氏針固定髂骨。此法的主要作用是加深髖臼，擴(kuò)大股骨頭負(fù)重部位與髖臼頂部的負(fù)重面，增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；因?yàn)槲醇由w，避免了以往加蓋術(shù)植骨塊脫出的缺點(diǎn)；由于負(fù)重力線的改變，患者負(fù)荷減輕，既起到緩解疼痛的目的，又保留了關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但術(shù)后\"同臼不同心\"，易發(fā)生退行性變關(guān)節(jié)炎。

3.3髖關(guān)節(jié)囊周?chē)墓墙毓切g(shù) Pemberton手術(shù)適合于髖臼較大而股骨頭相對(duì)較小，髖臼指數(shù)>40°者。該術(shù)式自髂前下棘上方開(kāi)始，在髖關(guān)節(jié)囊上方0.5cm處平行于關(guān)節(jié)囊，向后弧形切開(kāi)外板骨質(zhì)至坐骨大切跡前方，自髂前下棘上方至弓狀線切開(kāi)內(nèi)板骨質(zhì)，由外側(cè)弧形向\"Y'，軟骨截骨，將髖臼向下、外、前方旋轉(zhuǎn)，植骨塊嵌入截骨間隙。它是一種從內(nèi)側(cè)入路治療CDH的手術(shù)方法，優(yōu)點(diǎn)是可在直視下處理影響復(fù)位的髂腰肌、關(guān)節(jié)囊和髖臼的病理變化，具有手術(shù)損傷小、復(fù)位率高、大部分病例可達(dá)到同心圓復(fù)位、股骨頭無(wú)菌性壞死率低和失敗后不影響施行其他手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。但該手術(shù)不能糾正股骨前傾角，也不能改變髖臼指數(shù)，因此仍有一定的局限性。

3.4髖臼造蓋術(shù) 髖臼造蓋術(shù)是常用的手術(shù)方式，適合于臼淺小、股骨頭大、髖臼指數(shù)>40°及髖臼后壁嚴(yán)重發(fā)育不良者。該方式既能清除臼內(nèi)纖維肉芽組織、圓韌帶，又緊縮重疊關(guān)節(jié)囊，使頭穩(wěn)定于臼內(nèi)，因而既能改善髖臼指數(shù)，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又能恢復(fù)頭臼的正常解剖關(guān)系，促使股骨頭正常發(fā)育。常用的造蓋術(shù)有插入式及貼附式兩種。

插入式髖臼造蓋術(shù)可在髖臼上方0.5～1.0cm處，沿關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)做弧形截骨，骨瓣長(zhǎng)3～4cm、寬1. 5cm，用弧形骨刀順著髖臼弧度深人截骨，直到髖臼底部Y形軟骨水平。在截骨中要注意骨刀勿穿通髂骨內(nèi)板和髖臼軟骨。用弧形骨刀將骨瓣向下、向前翻轉(zhuǎn)，向下翻轉(zhuǎn)角度視術(shù)前髖臼角度而定，一般情況下翻轉(zhuǎn)30°左右即可。在骨瓣上方插入自體髂骨塊，骨塊上方再插入1～2塊支撐的立式自體或同種異體骨塊，1～2枚克氏針內(nèi)固定，以保證插入骨塊的斜度和支撐力。

貼附式髖臼造蓋術(shù)自髂翼切取全厚骨塊，修剪為2～3塊，緊貼真性髖臼上緣、髂骨外緣剝離關(guān)節(jié)囊，用2枚克氏針將植骨塊緊貼真性髖臼上緣、髂骨外緣固定。也可將所取全厚骨塊修剪成平面似一寬柄菜刀狀，緊貼真性髖臼上緣關(guān)節(jié)囊外從前向后于髂骨鑿一骨槽，將髂骨塊內(nèi)板凹面向下，其相當(dāng)?shù)度胁糠智度斯遣蹆?nèi)，并向下傾斜10～15°，相當(dāng)于刀柄部分伸向髖臼后方，用2枚克氏針貫穿固定。

近年來(lái)，CDH的各種術(shù)式和輔助治療手段的實(shí)驗(yàn)研究和臨床探索取得了一定的進(jìn)展，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中，髖臼造蓋成形術(shù)以其安全、簡(jiǎn)單、臨床療效良好及維持時(shí)間較長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)獲得了許多學(xué)者的肯定，有望在臨床上得到更加廣泛的應(yīng)用。今后必須進(jìn)一步從臨床和科研兩個(gè)方面繼續(xù)探索CDH的有效治療方式，特別是應(yīng)進(jìn)行深入細(xì)致的循證醫(yī)學(xué)研究，不斷尋找和探索新的治療方式和手段；同時(shí)還要注意采取各種措施，如術(shù)前的認(rèn)真檢查診斷、術(shù)中的精細(xì)操作、術(shù)后的細(xì)致護(hù)理及加強(qiáng)患者的早期功能鍛煉，以防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]臧虎，唐成林，張翹，等.先天性髖脫位4種手術(shù)療效的比較[J].中國(guó)骨傷，2003（07）.

[2]金衛(wèi)國(guó).手術(shù)治療大齡兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位12例[J].實(shí)用骨科雜志，2003（02）.

[3]王自立，趙浩寧，陳軍，等.改良Salter手術(shù)及改良貝氏石膏治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位的遠(yuǎn)期療效觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003（04）.編輯/孫杰