腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的臨床價(jià)值分析

摘要：目的 探討腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析40例膀胱癌患者的行全膀胱切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間6.5h、術(shù)中出血量556ml，術(shù)后72h逐漸恢復(fù)腸道功能，無(wú)發(fā)生切口及腹腔感染、腸根阻、腎積水等并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的效果良好，具有患者損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，有助于避免腹腔并發(fā)癥，是治療膀胱癌的有效方法。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；全膀胱切除術(shù)

全膀胱切除術(shù)是將膀胱、精囊和前列腺一并切除，是浸潤(rùn)性膀胱癌、多發(fā)性乳頭狀膀胱癌的主要治療方法，通過(guò)原尿道代膀胱能夠控制尿流改道，符合生理特征，患者接受度較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡在泌尿外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，本文分析了該手術(shù)方法臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年10月～2014年10月我院收治的膀胱癌患者40例，均為男性，年齡54～73歲，平均60.5歲，臨床表現(xiàn)為肉眼血尿，經(jīng)CT檢查顯示膀胱側(cè)頂壁存在直徑2.0～5.0cm的占位性病灶，經(jīng)膀胱經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱側(cè)頂壁存在腫瘤，可清晰顯示雙側(cè)管口，基底部較寬；其中21例無(wú)膀胱頸口腫瘤。經(jīng)病理學(xué)檢查，37例確診為移行細(xì)胞癌，其中20例Ⅱ級(jí)，17例Ⅲ級(jí)；3例確診為鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)常規(guī)檢查，患者肛門(mén)括約肌無(wú)異常，經(jīng)靜脈腎盂造影檢查無(wú)上尿路腫瘤，36例雙側(cè)腎功能正常，4例單側(cè)腎功能缺失。經(jīng)B超、胸片、ECG檢查無(wú)異常，無(wú)盆腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2方法 所有患者均實(shí)施全膀胱切除術(shù)治療。行氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，頭低腳高15°，留置導(dǎo)尿，建立氣腹，壓力維持在15kPa，選擇臍上為第一穿刺點(diǎn)，插入10mm套管針，同時(shí)在臍下做麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方2.0cm處和左腹直肌旁穿刺，置入5mm、10mm套管，置入腹腔鏡、超聲刀、分離鉗、吸引器。徹底清掃淋巴結(jié)，對(duì)腹腔進(jìn)行充分探查，無(wú)轉(zhuǎn)移及損失。切除閉孔神經(jīng)、骼血管、骼壁淋巴組織送做病理檢查。找出骼總動(dòng)脈處的輸尿管后分離。將膀胱直腸腹膜反折處切開(kāi)，將膀胱后壁游離至膀胱頸部，切開(kāi)筋膜組織、膀胱頸、兩側(cè)腹膜，將膀胱側(cè)壁和前壁游離至盆筋膜反折處，切開(kāi)盆筋膜、切斷膀胱韌帶、前列腺韌帶，并切除包膜外前列腺，離斷輸尿管最低處，將膀胱、兩側(cè)精囊、前列腺完全切除。

對(duì)于膀胱頸口2cm內(nèi)無(wú)腫瘤者，行原位回腸代膀胱術(shù)。于臍下做4cm切口，取出膀胱組織，將回腸拉出切口，取回盲部近側(cè)40cm回腸段，縱向剖開(kāi)并縫合，形成貯尿囊，修剪輸尿管遠(yuǎn)端并吻合，建立原位回腸膀胱，置入尿管，注水20ml。利用生理鹽水徹底清洗，待無(wú)出血或滲漏后結(jié)束手術(shù)。對(duì)于肛門(mén)括約肌功能無(wú)異常者，折疊25cm乙狀結(jié)腸，縫合漿肌層，將腸壁全層切開(kāi)并縫合，形成低壓袋，充分松解輸尿管，避免扭曲?？v向切開(kāi)栓尿管末段并合并，留置J管，在低壓袋內(nèi)放置減壓肛管，從肛門(mén)引出，固定縫合。對(duì)于單側(cè)腎功能缺失者，從腹壁穿刺孔將輸尿管引出，做永久造口。

2結(jié)果

本次研究中，患者接受腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)后21例行原位回腸代膀胱術(shù)，4例行輸尿管腹壁造口術(shù)，15例行Sigma直腸膀胱術(shù)。手術(shù)時(shí)間6～9h，平均6.5h；術(shù)中出血量400～1300ml，平均556ml；術(shù)后72h患者腸道功能逐漸恢復(fù)，行膀胱造影檢查，無(wú)輸尿管梗阻或返流，雙側(cè)腎組織顯影良好，膀胱充盈容量200～300ml，無(wú)腹腔感染、切口感染、腸梗阻、排尿困難、腎積水等并發(fā)癥；術(shù)后早期患者出現(xiàn)尿失禁癥狀，行盆底肌鍛煉后控尿功能恢復(fù)。原位回腸代膀胱術(shù)后2w，拔除J管，術(shù)后3w拔除導(dǎo)尿管；輸尿管腹壁造口術(shù)后2w，安置集尿袋，拔除J管。Sigma直腸膀胱術(shù)后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)液至少1w，術(shù)后2w拔除肛管和J管。

3討論

膀胱癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，主要治療方法為全膀胱切除術(shù)，要求新膀胱具有內(nèi)壓低、容量大、無(wú)反流、順應(yīng)性良好的特點(diǎn)[1]，不會(huì)對(duì)上尿路功能產(chǎn)生影響，患者可自控排尿。腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡全膀胱切除術(shù)的特點(diǎn)如下：①手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于對(duì)患者免疫機(jī)制的保護(hù)[2]，術(shù)后恢復(fù)快，從而降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率。②腹腔鏡全膀胱切除在對(duì)陰莖后靜脈復(fù)合體進(jìn)行處理時(shí)，需要先將恥骨前列腺韌帶和腹膜折返剪開(kāi)，再對(duì)陰莖后靜脈進(jìn)行縫扎處理，有助于減少術(shù)中出血；在腹腔鏡下將前列腺和膀胱切除，能夠精確地對(duì)盆底重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理，從而減少對(duì)尿道括約肌的損傷。③通過(guò)臍上穿刺孔做小切口將膀胱標(biāo)本取出，通過(guò)此切口可做回腸新膀胱或Sigma新膀胱[3]；在腹腔外對(duì)回腸進(jìn)行吻合，吻合輸尿管，形成貯尿囊，在腹腔鏡指導(dǎo)下吻合貯尿囊，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少損失。④利用腸線將雙側(cè)J管固定與新的膀胱壁，可有效防止后尿道吻合所致J管脫落[4]，也有助于術(shù)后拔管。⑤在腹腔鏡指導(dǎo)下清掃盆腔淋巴結(jié)，視野清晰，能夠直觀顯示淋巴結(jié)腫大以及閉孔神經(jīng)、髂血管等重要結(jié)構(gòu)，有助于清除淋巴組織徹底。

腹腔鏡下尿流改道和尿道重建的方式是根據(jù)患者身體狀況、腫瘤部位和患者意愿決定的[5]，對(duì)于無(wú)尿道狹窄、無(wú)尿道斷端腫瘤、盆底肌、腹壁肌及膈肌無(wú)異常者，可進(jìn)行下尿道重建。腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者掌握熟練的操作技巧和解剖結(jié)構(gòu)。該手術(shù)的適應(yīng)證與開(kāi)放手術(shù)相同[6]，對(duì)于膀胱經(jīng)口無(wú)腫瘤患者在切除膀胱后進(jìn)行原位膀胱術(shù)，選擇回腸形成貯尿囊，并與尿道吻合。選擇下腹部做腹壁切口，有助于行拉出回腸；對(duì)于單側(cè)無(wú)腎功能者，將輸尿管從腹壁切口引出做永久造口，操作簡(jiǎn)單。本研究中，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量減少，術(shù)后患者可盡早恢復(fù)腸道功能，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)具有廣泛的臨床價(jià)值。

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編輯/孫杰