前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位

摘要：目的 探討經(jīng)前路減壓植骨鋼板固定術(shù)治療下頸椎骨折脫位的方法和療效。方法 采用前路手術(shù)減壓，自體髂骨（或異體骨植入鈦網(wǎng)）植骨，頸椎前路鋼板固定治療下頸椎骨折伴脫位[1]。2010年10月～2012年10月共手術(shù)治療32例，其中2例同期先后路復(fù)位，再行前路手術(shù)。術(shù)后隨訪3～18個月，定期X線片觀察損傷節(jié)段穩(wěn)定性和融合情況，以Frankel分級判定精髓功能恢復(fù)情況。結(jié)果 32例患者順利完成手術(shù)，術(shù)后無吞咽困難、食道瘺和切口感染，2例患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽疼痛1w后恢復(fù)，喉返神經(jīng)牽拉傷2例在術(shù)后2w恢復(fù)；術(shù)后頸椎即獲穩(wěn)定，脊柱正常序列、曲度及椎體高度得到恢復(fù)，植骨在6～8個月融合。無鋼板螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥[2]，術(shù)后3個月、6個月、12個月，F(xiàn)rankel評分評價患者治療前后精髓恢復(fù)程度提高1～2級。結(jié)論 前路手術(shù)植骨內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位，可使損傷節(jié)段獲得滿意的復(fù)位、穩(wěn)定，為神經(jīng)修復(fù)獲得良好條件，利于患者早期康復(fù)鍛煉，療效滿意。

關(guān)鍵詞：下頸椎骨折脫位；前路減壓；植骨融合

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男26例，女6例。年齡21～66歲，平均38歲。受傷至手術(shù)時間1～10d，平均4d。均行X片及MRI（或CT）檢查。診斷為頸椎爆裂骨折合并椎體前脫位28例，頸椎爆裂骨折脫位合并小關(guān)節(jié)交鎖4例。上述病例MRI均顯示有脊髓損傷伴前方受壓，致壓因素為突出的椎間盤、脫位椎體后緣和爆裂骨折塊。損傷節(jié)段為C4：6例；C5：16例；C6：8例；C7：2例。32例均有不同程度脊髓損傷。術(shù)前脊髓損傷按Frankel功能分級。入院后4例急診手術(shù)，其余患者均行顱骨牽引，一般復(fù)位重量為體重8%～10%，據(jù)損傷機(jī)制進(jìn)行牽引方向調(diào)節(jié)，床旁X光機(jī)進(jìn)行監(jiān)測，脫位糾正后進(jìn)行維持牽引，輔助檢查完善，病情平穩(wěn)盡早傷安排手術(shù)（其中2例因?yàn)樾￡P(guān)節(jié)絞鎖無法在床旁牽引復(fù)位，入手術(shù)室全麻下一期行前后聯(lián)合入路復(fù)位固定術(shù)）。

1.2方法 患者取仰臥位，全麻插管麻醉成功后頸肩部墊高。手術(shù)選取以損傷椎體為中心頸右側(cè)斜切口，分開頸闊肌，縱行切開頸深筋膜的淺層，切開頸A鞘內(nèi)側(cè)包繞肩胛舌骨肌的頸深筋膜深層，將胸鎖乳突肌和頸A鞘拉向外側(cè)，將臟鞘牽向內(nèi)側(cè)，骨膜下從椎體前側(cè)向外剝離頸長肌至鉤突關(guān)節(jié)平面，據(jù)椎體前緣骨折、血腫、椎間階梯感（或用定位針頭穿刺后于C臂機(jī)下）定位確定骨折椎體。置入Caspar牽開器，適當(dāng)調(diào)節(jié)其張力，使得脫位椎節(jié)之椎間隙略張開，術(shù)前評估椎體復(fù)位困難者暫不去除顱骨牽引，以利術(shù)中牽引輔助復(fù)位，其中2例小關(guān)節(jié)絞鎖在全麻下行顱骨牽引得以復(fù)位而只行前路手術(shù)。將脫位椎體的椎間盤切除。清除脊髓前方的壓迫物（骨片、椎間盤和血腫），刮除相鄰兩椎體的終板軟骨（對于骨折時間長粘連緊密骨塊采用磨鉆去除），在牽開器維持狀態(tài)下取自體三面皮質(zhì)髂骨植骨（或鈦網(wǎng)植骨），安放頸椎前路鋼板[3]。術(shù)中C臂機(jī)透視確認(rèn)滿意后沖洗切口，傷口內(nèi)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后即刻去除顱骨牽引，用頸椎護(hù)領(lǐng)保護(hù)3個月。術(shù)后2d拔除引流管，常規(guī)使用激素和脫水劑3～5d。不全癱患者可在術(shù)后72h在頸托保護(hù)下離床活動，全癱患者可斜坡臥位定時翻身，以防并發(fā)癥。

2 結(jié)果

32例患者術(shù)后均立即拍X片，顯示所有椎體脫位得到復(fù)位，頸椎序列、曲度及椎體高度恢復(fù)滿意。術(shù)后因合適內(nèi)固定使頸椎獲即刻穩(wěn)定。其中29例患者得到隨訪3～18個月，平均12個月。椎間植骨均融合，融合時間6～8個月，無假關(guān)節(jié)和不愈合發(fā)生，無1例發(fā)生內(nèi)固定并發(fā)癥。32例患者術(shù)前、術(shù)后脊髓功能采用Frankel功能分級，分級標(biāo)準(zhǔn)評定平均改善1～2級。

3 討論

3.1下頸椎骨折脫位手術(shù)治療的目的 下頸椎骨折脫位（C3～7）是一種影響脊髓功能甚至危及患者生命的嚴(yán)重?fù)p傷。其頸椎排列異常并失穩(wěn)；脫位椎體大多合并椎間盤損傷或突出，血腫形成等導(dǎo)致脊髓受壓或脊髓損傷；頸椎椎間高度及生理曲度不同程度喪失。因此，治療應(yīng)以恢復(fù)頸椎正常排列、徹底減壓、恢復(fù)椎間高度和生理曲度及重建頸椎穩(wěn)定為基本原則[4]，前路手術(shù)可直接切除壓迫物，達(dá)到徹底減壓的目的。為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造良好條件。

3.2手術(shù)時機(jī) 下頸椎骨折脫位多為高能量損傷所致，多數(shù)合并脊髓損傷，為最大可能挽救脊髓殘存功能，我們對觀察4例患者入院后經(jīng)檢查未見手術(shù)禁忌，8h內(nèi)急診手術(shù)余28例均行顱骨牽引3～7d內(nèi)手術(shù)。顱骨牽引好處：①減少脊髓壓迫的持續(xù)傷害；②充分時間掌握患者病情，對于復(fù)合性損傷患者減少漏診可能，處理并發(fā)癥；③術(shù)前牽引復(fù)位后只需前路手術(shù)，無需前后聯(lián)合入路，減少手術(shù)時間及出血，利于患者早期恢復(fù)。目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，本組所有病例均爭取1w內(nèi)完成手術(shù)，治療效果明顯。

3.3前路減壓植骨+鋼板內(nèi)固定療效分析單純的植骨，由于植骨區(qū)上下界面缺乏穩(wěn)定性，假關(guān)節(jié)形成甚至植骨塊移位、脫落時有發(fā)生，假關(guān)節(jié)發(fā)生率達(dá)26%[5]，Caspard等相繼報(bào)告了采用前路鋼板重建頸椎即刻穩(wěn)定，對頸椎骨折脫位的治療取得了令人矚目的進(jìn)展。在頸椎前路手術(shù)中，徹底減壓和植骨融合是手術(shù)的基本原則。雖然頸椎脫位可行牽引或后路手術(shù)，但無法解除前方壓迫，對于來自前方壓迫脊髓的骨質(zhì)、髓核、血腫，應(yīng)經(jīng)前路直接去除，恢復(fù)脊髓正常形態(tài)和椎管容積，術(shù)中自體髂骨（或異體骨植入鈦網(wǎng)）植骨，恢復(fù)正常序列、重建頸椎生理弧度和傷椎高度；加用前路鋼板內(nèi)固定，重建了頸椎的即刻穩(wěn)定性。本組32例進(jìn)行該術(shù)式，經(jīng)過6～12個月隨訪，患者神經(jīng)功能持續(xù)好轉(zhuǎn)，脊髓功能Frankel評分提高1～2級，預(yù)期節(jié)段全部融合。

總之，前路減壓植骨+鋼板內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位是積極有效的，術(shù)后利于患者早期進(jìn)行康復(fù)活動，方便護(hù)理；頸前路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)雖然較為特殊，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉頸前路解剖，術(shù)中切口應(yīng)足夠手術(shù)操作，減少神經(jīng)牽拉，就能有效預(yù)防頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥，讓該術(shù)式發(fā)揮最大功效并得到推廣。

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編輯/哈濤