疤痕子宮的分娩方式探討

摘要：目的 探討疤痕子宮的分娩方式。方法 對(duì)2012年1月～2014年12月我院718例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，分為再次擇期剖宮產(chǎn)及經(jīng)陰道試產(chǎn)兩組。結(jié)果 218例陰道試產(chǎn)中176例試產(chǎn)成功，成功率80%，再次擇期剖宮產(chǎn)較陰道分娩出血量多，子宮破裂和新生兒窒息發(fā)生率無(wú)明顯差異。結(jié)論 疤痕子宮并非剖宮產(chǎn)指征，符合試產(chǎn)條件者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給予行陰道試產(chǎn)，成功率高，可降低剖宮產(chǎn)率。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；再次妊娠；分娩方式

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月～2014年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者718例。其中再次擇期剖宮產(chǎn)500例。陰道試產(chǎn)218例，經(jīng)陰道分娩176例、試產(chǎn)失敗改急診剖宮產(chǎn)42例。產(chǎn)婦年齡21～45歲，孕次2～6次，產(chǎn)次1～5次，孕周34w～42+2w，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間16個(gè)月～5年，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式：子宮下段橫切口。

1.2前次剖宮產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)指征依次為社會(huì)因素120例、胎位不正116例、胎兒宮內(nèi)窘迫83例、相對(duì)頭盤(pán)不稱(chēng)78例、產(chǎn)程停滯53例、羊水過(guò)少61例、過(guò)期妊娠80例、胎膜早破66例、妊高癥9例、巨大兒10例、臍帶繞頸數(shù)周10例、胎盤(pán)早剝9例、雙胎6例、前置胎盤(pán)7例、骨盤(pán)狹窄10例。

1.3.終止方式選擇 家屬要求試產(chǎn)、醫(yī)患雙方協(xié)商簽字。

1.4.終止方式

1.4.1陰道試產(chǎn)指征 ①距前次手術(shù)2年以上。②患者了解陰道分娩及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決要求試產(chǎn)。③前次手術(shù)為子宮下段橫切口無(wú)感染。④前次剖宮產(chǎn)指征不存在又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。⑤B超子宮下段厚>3.5mm，胎兒體重<4.0Kg。⑥胎兒死亡或畸形。⑦入院時(shí)宮口開(kāi)5cm，胎頭平坐骨棘或以下。⑧無(wú)論是剖宮產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)后有陰道分娩史。⑨具備隨時(shí)手術(shù)輸血搶救條件。

1.4.2.剖宮產(chǎn)指征 ①距前次手術(shù)時(shí)間<2年。②兩次剖宮產(chǎn)史。③胎位不正。④過(guò)期妊娠。⑤B超子宮下段厚小于3.5mm，胎兒巨大兒。⑥合并內(nèi)科疾病或產(chǎn)科合并癥。⑦拒絕陰道試產(chǎn)。1.5試產(chǎn)方法及注意事項(xiàng) 自然臨產(chǎn)218例，對(duì)孕產(chǎn)婦詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，前次剖宮產(chǎn)原因，術(shù)式，醫(yī)院，手術(shù)經(jīng)過(guò)，術(shù)后恢復(fù)情況，新生兒體重，有無(wú)窒息，是否存活。產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、脈搏、胎心、宮縮、宮口擴(kuò)張、胎頭下降情況，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程停滯，先兆子宮破裂，急診行剖宮產(chǎn)，適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切術(shù)，禁止加腹壓以防子宮破裂，胎盤(pán)娩出后測(cè)產(chǎn)后出血量，常規(guī)檢查子宮是否完整，原手術(shù)切口是否裂開(kāi)。

2結(jié)果

718例疤痕子宮中陰道試產(chǎn)218例，成功176例，成功率80%。陰道分娩產(chǎn)婦陰道出血100～500ml，新生兒評(píng)分一分鐘4～10分，其中有2例二次剖宮產(chǎn)史妊娠陰道分娩早產(chǎn)兒低體重兒存活，1例剖宮產(chǎn)史死胎順產(chǎn)，2例分娩后發(fā)現(xiàn)子宮下段原切口部分破裂，行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)無(wú)切口感染。失敗42例中產(chǎn)程停滯26例，胎兒宮內(nèi)窘迫10例，放棄試產(chǎn)6例，出血量200～1000ml，新生兒評(píng)分1分鐘4～10分，無(wú)子宮破裂，無(wú)術(shù)后切口感染及晚期產(chǎn)后出血。

3討論

3.1剖宮產(chǎn)率上升原因 2012年1月～2014年12月我院住院分娩4549例，剖宮產(chǎn)1244例，剖宮產(chǎn)率為27.30%，疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)542例，占剖宮產(chǎn)43.57%可見(jiàn)疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)增加是剖宮產(chǎn)率上升的重要原因。首次剖宮產(chǎn)指征放寬增加再次剖宮產(chǎn)發(fā)生，疤痕子宮容易發(fā)生破裂危急母嬰生命，要求產(chǎn)科醫(yī)生高責(zé)任心，高技術(shù)水平。因此合理掌握剖宮產(chǎn)指征，特別是第一胎要控制剖宮產(chǎn)而減少疤痕子宮產(chǎn)生，從而降低剖宮產(chǎn)率。因社會(huì)因素要求手術(shù)的產(chǎn)婦，盡可能消除產(chǎn)婦不應(yīng)有的焦慮和恐懼心情，允許丈夫、家人或有經(jīng)驗(yàn)的人陪伴分娩，以使順利度過(guò)分娩全過(guò)程。陪伴分娩能降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)科干預(yù)率，縮短產(chǎn)程，減少?lài)鷥翰÷?，提高順產(chǎn)率。因發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫而手術(shù)的產(chǎn)婦數(shù)日益增多，應(yīng)正確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫從而減少剖宮產(chǎn)率。不應(yīng)只憑羊水污染而診斷胎兒宮內(nèi)窘迫（因羊水污染程度與胎糞排出時(shí)間及量有關(guān)，排出時(shí)間越長(zhǎng)，污染顏色越深，羊水越粘稠。根據(jù)程度不同，羊水分三度，一度為淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧，二度為深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧，三度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重）。還應(yīng)結(jié)合胎心異常及胎動(dòng)異常。目前應(yīng)用電子監(jiān)護(hù)CST或OST出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速應(yīng)急行剖宮產(chǎn)。

3.2控制首次剖宮產(chǎn) 首先健全孕產(chǎn)婦保健管理，高危孕產(chǎn)婦管理，向孕婦介紹有關(guān)婦女妊娠、分娩的醫(yī)學(xué)知識(shí)。妊娠期子宮逐漸增大變軟，主要是子宮肌細(xì)胞肥大，決定分娩因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然分娩。產(chǎn)力包括子宮收縮力，腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。產(chǎn)道分骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道，臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮使子宮下段拉長(zhǎng)7～10cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。胎兒能否順利通過(guò)產(chǎn)道，還取決于胎兒大小，胎位及有無(wú)畸形。孕婦應(yīng)控制體重，降低巨大兒的發(fā)生率。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后情緒緊張會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，致使子宮缺氧收縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，同時(shí)也使產(chǎn)婦精神內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。其次提高產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的業(yè)務(wù)水平，服務(wù)態(tài)度。提倡自然分娩。沒(méi)有高水平守護(hù)產(chǎn)程的能力和陰道助產(chǎn)的技術(shù)，就不可能降低剖宮產(chǎn)率。

3.3子宮切口的選擇 一般剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，因該部肌層菲薄，彈性，韌性，伸展性較好，并且血竇少，肌層交叉分布，切口易于擴(kuò)大，故手術(shù)中出血少，切口愈合較好。但有些特殊情況需要行子宮體部剖宮產(chǎn)，子宮下段T形切口，或子宮下段切口撕裂嚴(yán)重，手術(shù)中出血較多，切口愈合欠佳，這種疤痕子宮不予陰道試產(chǎn)。

3.4剖宮產(chǎn)不良影響 剖宮產(chǎn)出血量明顯多于陰道分娩，致命的羊水栓塞的發(fā)生率比陰道分娩高2～5倍，損傷輸尿管的危險(xiǎn)，盆腔和下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率高。再次妊娠時(shí)前置胎盤(pán)和侵入性胎盤(pán)的發(fā)生率升高。新生兒未經(jīng)陰道的擠壓有發(fā)生新生兒濕肺的危險(xiǎn)新生兒吸入性肺炎新生兒呼吸窘迫癥發(fā)生率高[1]。

近年來(lái)，產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸已拚棄，臀位剖宮產(chǎn)增加，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)增多，胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，相當(dāng)一部分不恰當(dāng)，以至疤痕子宮剖宮產(chǎn)增加。剖宮產(chǎn)無(wú)疑在處理難產(chǎn)，某些孕期合并癥、并發(fā)癥有保證母嬰安全的作用。對(duì)于疤痕子宮的產(chǎn)婦，一般醫(yī)生不主張陰道試產(chǎn)。但是農(nóng)村基層對(duì)生育男孩的要求突出，第一胎女孩，第二胎堅(jiān)決要求試產(chǎn)，間隔時(shí)間1.5年以上，產(chǎn)道無(wú)異常，胎位正常應(yīng)給予試產(chǎn)，試產(chǎn)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程停滯立即改為急診手術(shù)，這樣大大的降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（1）：57-59.編輯/孫杰