兩種血管通路在連續(xù)血液凈化治療重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用比較

摘要：目的 探討連續(xù)血液凈化治療在重癥急性胰腺炎患者中應(yīng)用血管通路的選擇。方法 將40例行CVVH治療的患者隨機(jī)分為對(duì)照組20例和觀察組20例，對(duì)照組采用股靜脈作為血管通路，觀察組采用頸內(nèi)靜脈作為血管通路，觀察兩組患者在血流量速度200ml/min情況下，動(dòng)脈端壓力（PA）監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管貼壁發(fā)生率、機(jī)器報(bào)警次數(shù)、血液濾過(guò)上機(jī)持續(xù)時(shí)間、導(dǎo)管感染發(fā)生率。結(jié)果 觀察組在血流量為200ml/min PA較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）；觀察組導(dǎo)管貼壁發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組血液濾過(guò)上機(jī)時(shí)間比對(duì)照組顯著延長(zhǎng)；觀察組導(dǎo)管感染發(fā)生率比對(duì)照組低。結(jié)論 重癥急性胰腺炎患者在行CVVH治療時(shí)，由于通便治療，體位變化頻繁，選擇股靜脈血管通路血濾機(jī)報(bào)警頻繁，尤其是伴有腹內(nèi)高壓患者，血濾凝血加重常常被迫下機(jī)，同時(shí)導(dǎo)管部位易受污染等，帶來(lái)安全隱患，選擇頸內(nèi)靜脈時(shí)可以規(guī)避以上因素。因此在重癥急性胰腺炎患者中，從血流量的提供和并發(fā)癥發(fā)生率綜合考慮，頸內(nèi)靜脈為CVVH治療更為合適的血管通路。

關(guān)鍵詞：連續(xù)血液凈化治療；重癥急性胰腺炎；CVVH；頸內(nèi)靜脈；股靜脈

重癥急性胰腺炎（SAP）是發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高的一種以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特征的內(nèi)科急危重癥[1-3]。傳統(tǒng)治療以外科手術(shù)為主，但隨著細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、微循環(huán)障礙等學(xué)說(shuō)的出現(xiàn)，近年來(lái)，已從初期\"手術(shù)治療為主、綜合治療為輔\"轉(zhuǎn)變?yōu)閈"綜合治療為主、手術(shù)治療為輔\"的模式[4]。通過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（Continous Veno-Venous Hemofiltration，CVVH）也成為SAP內(nèi)科綜合治療中一項(xiàng)重要手段，行CVVH治療，目前臨床上用的最多的是建立頸內(nèi)靜脈和股靜脈兩種血管通路。本研究通過(guò)選取急性重型胰腺炎行CVVH治療的患者40例，隨機(jī)分為頸內(nèi)靜脈組和股靜脈組兩種不同血管通路各20例，觀察其差異性。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取2012年1月～12月我院收治的急性重型胰腺炎患者行CVVH治療40例，其中男性22例，女性18例，年齡25～75歲，平均年齡（48.21±10.13）歲。兩組患者在性別、年齡、患病情況等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。所有入選病例均經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組的SAP臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]明確診斷。根據(jù)隨機(jī)化分組方法將患者分為（頸內(nèi)靜脈）觀察組和（股靜脈）對(duì)照組，每組20例。

1.2方法

1.2.1操作步驟 兩組一般治療包括禁食、液體復(fù)蘇、胃腸減壓、胰酶抑制劑、皮下注射低分子量肝素、胰島素持續(xù)靜脈泵入、大黃灌腸及芒硝外敷導(dǎo)瀉治療等方法。對(duì)照組選擇股靜脈作為血管通路；觀察組選用頸內(nèi)靜脈作為血管通路。濾過(guò)機(jī)為瑞典金寶prismaflex，血濾器為M100型號(hào)聚砜膜，管路使用prismaflex成人專用管道，穿刺導(dǎo)管為美國(guó)ARROW雙腔導(dǎo)管，置換液按照南京軍區(qū)軍總醫(yī)院配方：生理鹽水3000ml、10%葡萄糖1000ml、5%碳酸氫鈉250ml、普通胰島素12u、10%氯化鉀12ml，10%葡萄糖酸鈣50ml及25%硫酸鎂50ml泵入，抗凝劑使用低分子肝素，根據(jù)患者具體情況配制調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，血流流速為200ml/min，置換液采取前稀釋，單位時(shí)間置換量2～4L/h，患者入院24h內(nèi)行連續(xù)血液凈化治療，CVVH上機(jī)時(shí)間持續(xù)8～24h，連續(xù)3～7d。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察患者在接受CVVH治療時(shí)血流量速度200ml/min PA變化，因靜脈導(dǎo)管貼壁致治療暫停的發(fā)生率，機(jī)器報(bào)警次數(shù)，血液濾過(guò)上機(jī)持續(xù)的時(shí)間，導(dǎo)管感染的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用百分率進(jìn)行描述，兩組之間的比較分析采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用（x±s）進(jìn)行描述，兩組之間的比較分析兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組血管通路比較 觀察組在血流量為200ml/min PA較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）；觀察組導(dǎo)管貼壁發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組血液濾過(guò)上機(jī)時(shí)間比對(duì)照組顯著延長(zhǎng)。

2.2兩組導(dǎo)管感染比較 經(jīng)比較兩組的導(dǎo)管感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組的導(dǎo)管感染率低于對(duì)照組。

3 討論

3.1 SAP患者多體位改變致機(jī)器頻繁報(bào)警 SAP多由實(shí)熱積滯、腑氣不通所致，治療宜采用攻下通腑，清熱解毒之中藥[4]。入組患者均使用芒硝外敷、大黃口服及灌腸治療等。在胰腺炎患者治療早期通便治療以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，患者便意增加，解大便頻繁。體位不斷改變對(duì)于CVVH治療，頸內(nèi)靜脈和股靜脈兩種管路選擇比較使用，股靜脈管路受影響較大。臨床常選用的股靜脈通路行CVVH治療，上機(jī)同時(shí)頻繁給予中藥灌腸及各種導(dǎo)瀉措施，由于大便頻繁、腹內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致股靜脈血管血路扭曲，影響血液回流，血濾機(jī)報(bào)警次數(shù)增加，加重了濾器凝血的危險(xiǎn)。

3.2腹內(nèi)壓力增高致PA異常，上機(jī)時(shí)間短 本研究40例患者中有21例患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓力高于15cmH2O，其中觀察組有11例，對(duì)照組有10例，對(duì)照組中此例患者有5例，上機(jī)時(shí)間少于6h。腹內(nèi)壓力升高，腹腔內(nèi)循環(huán)受影響，引起靜脈回心血量減少，股靜脈受影響，血濾動(dòng)靜脈端血液循環(huán)不暢，管道出現(xiàn)夾閉或扭曲，導(dǎo)致血液管路極端負(fù)值，機(jī)器無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)下機(jī)。

3.3導(dǎo)管感染控制難度大 重癥急性胰腺炎行CVVH治療置管時(shí)間為3～7d，每次上機(jī)持續(xù)時(shí)間為8～24h。在置管期間，對(duì)于穿刺部位每日給予碘伏消毒換藥，保持局部清潔不受污染，同時(shí)給予抗生素控制感染。SAP患者早期的導(dǎo)瀉治療，導(dǎo)致了患者出現(xiàn)腹瀉、大便失禁、床單的污染，股靜脈穿刺處紗布易出現(xiàn)脫落、潮濕、變色，受汗液及大便污染。所以股靜脈血管通路較頸內(nèi)靜脈通路更可能發(fā)生導(dǎo)管感染并發(fā)癥。

4 小結(jié)

在重癥急性胰腺炎患者中，對(duì)于腹內(nèi)高壓患者，導(dǎo)瀉治療，體位的變動(dòng)引起機(jī)器的報(bào)警次數(shù)，及從血流量的提供和并發(fā)癥發(fā)生率綜合考慮，頸內(nèi)靜脈和股靜脈比較CVVH治療更為合適的血管通路。

參考文獻(xiàn)：

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[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華消化雜志，2004，24（3）：190-192.

編輯/哈濤