糖尿病足診治研究

摘要：隨著非傳染性慢性疾病的增多，及人口老齡化，中國已成為糖尿病增長最快的地區(qū)之一，糖尿病患者中有5%～20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽，成為糖尿病治療的難題。本文概述當(dāng)前糖尿病足的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；診斷；治療

根據(jù)中國糖尿病協(xié)會(huì)最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國的糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.7%。而糖尿病患者中有5%～20%在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽，是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。

1 糖尿病足的發(fā)病機(jī)制

1.1糖尿病足的定義 1999年WHO對(duì)糖尿病足病定義是：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。應(yīng)當(dāng)具備如下要素：糖尿病患者；應(yīng)當(dāng)有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）；伴有下肢神經(jīng)或（和）血管病變；三者缺一不可。

1.2發(fā)病機(jī)制 糖尿病足的病變基礎(chǔ)是血管病變和神經(jīng)病變，機(jī)體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高粘稠高凝狀態(tài)，以及下肢循環(huán)等因素，使糖尿病患者的下肢動(dòng)脈容易發(fā)生血管病變、管壁增厚或管腔狹窄。同時(shí)，微血管和微循環(huán)也有不同程度的障礙，下肢供血減少。

1.3流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.3.1國外流行病學(xué) 根據(jù)國際血管聯(lián)盟中國分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì)2013年發(fā)布的《糖尿病足診治指南》中表明：①在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40%～60%；②在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%發(fā)生在足部潰瘍后；③在糖尿病患者中，5個(gè)潰瘍中有4個(gè)是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化；④糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%。

1.3.2國內(nèi)流行病學(xué) 我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為19.47%。根據(jù)王玉珍發(fā)表的《中國南方與北方地區(qū)糖尿病足病危險(xiǎn)因素分析》表明，60歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為35.36%。解放軍總醫(yī)院潘長玉教授組織的對(duì)北京5家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)：北京地區(qū)多中心研究2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)90.8%.其中重度以上者占43.3%。

2 糖尿病足的臨床診斷

2.1糖尿病足的臨床表現(xiàn) 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感。缺血主要表現(xiàn)為皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。

2.2糖尿病足的檢查

2.2.1神經(jīng)系統(tǒng)檢查 除了傳統(tǒng)的溫覺、痛覺、震動(dòng)覺及神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV，SCV，F(xiàn)波測(cè)定以外，S-W尼龍絲檢查是目前國際通用的評(píng)價(jià)手段。使用不同直徑的尼龍絲，以一定的壓力觸壓足部判斷接觸部位有無感覺，對(duì)于那些對(duì)N0.5.07（壓力10g）細(xì)絲無感覺的患者應(yīng)視為保護(hù)性感覺喪失，需要給以預(yù)防治療。

2.2.2循環(huán)障礙檢查 通過觸診，捫及足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)了解足部大血管病變。約有1/5～1/4的糖尿病患者足背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，這些患者需要被密切監(jiān)測(cè)或進(jìn)一步檢查。

踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）：是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價(jià)值的指標(biāo)，正常值為0.9～1.4，<0.9為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢（趾）壞疽。正常情況下，踝動(dòng)脈收縮壓稍高于或相等于肱動(dòng)脈，但如果踝動(dòng)脈牧縮壓過高，如高于200mm Hg或ABI大于1.4，則應(yīng)高度懷疑患者有下肢動(dòng)脈鈣化，此時(shí)，應(yīng)該測(cè)定足趾的血壓。

跨皮氧分壓：能反映周圍動(dòng)脈的供血。正常人足背TcPO：大于40mm Hg，小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合。TcPO：小于20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈臺(tái)的可能。如吸入100%氧氣后，TcP0：提高10mmHg，則說明潰瘍預(yù)后良好。

2.2.3足底壓力測(cè)定 糖尿病足的總壓力未必異常，但是壓力分布明顯異常，尤其是合并胼胝者.在去除胼胝后，局部的壓力可以減輕，從而避免發(fā)生潰瘍。跖骨頭下面的組織厚度與行走時(shí)的動(dòng)態(tài)足底壓力負(fù)相關(guān)，利用超聲測(cè)定足底組織厚度來預(yù)測(cè)糖尿病足的危險(xiǎn)性具有高的敏感性和特異性。

2.2.4 X線檢查 可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)病及動(dòng)脈硬化，也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽感染后肢端軟組織變化。

2.3糖尿病足的分級(jí)

2.3.1國內(nèi)分級(jí) 1級(jí)：低危人群，無神經(jīng)和血管病變；2級(jí)：高危人群，有神經(jīng)或者血管病變，加上危險(xiǎn)因素，如胼胝、水腫和足畸形；3級(jí)：潰瘍形成；4級(jí)：足感染；5級(jí)：壞疽；6級(jí)：無法挽救的足。

3 糖尿病足的治療

3.1日常生活的預(yù)防

3.1.1皮膚的日常護(hù)理 每晚用溫水洗凈雙腳，用柔軟毛巾擦干，后涂上潤膚乳，從趾尖開始按摩足部，逐步向上，利于血液循環(huán)。

3.1.2皮膚損傷的預(yù)防 冬天要保持雙腳溫暖，有些外用藥物刺激性太強(qiáng)，須咨詢醫(yī)師后使用。

3.1.3皮膚損傷的護(hù)理 保持足部皮膚完整清潔，及時(shí)檢查和盡早發(fā)現(xiàn)足部是否有瘀血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、水皰，裂口及擦傷等，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)即到醫(yī)院就診。

3.1.4合適鞋履的選擇 以布鞋為好，鞋頭不要太擠，避免穿高跟鞋。

3.2糖尿病足的臨床治療

3.2.1綜合治療 常規(guī)治療包括：嚴(yán)格控制血糖，改善微循環(huán)及血管再通，采取積極的抗感染，糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥和支持療法，合理的足部護(hù)理，局部清創(chuàng)徹底清除壞死組織等。

3.2.2局部處理 對(duì)于存在足部局部皮膚潰瘍的患者，應(yīng)給予清創(chuàng)、去除壞死組織，最大程度的保留肌腱，避免患肢功能障礙。若合并骨髓炎，需要對(duì)有明確碎骨形成、骨質(zhì)外躇的患者逐步清除壞死的碎骨片。

3.2.3其他治療

3.2.3.1高壓氧治療 高壓氧能提高肢體跨皮氧分壓，進(jìn)而抑制厭氧菌的生長及毒素產(chǎn)生，使巨噬細(xì)胞依賴氧的殺傷活性得以發(fā)揮。高壓氧能明顯增加傷口局部一氧化氮（NO）濃度，有利于傷口愈合。

3.2.3.2自體干細(xì)胞移植 在一定的條件下，干細(xì)胞可以分化成機(jī)體內(nèi)的多功能細(xì)胞，能促進(jìn)血管形成和側(cè)支血管建立，改善遠(yuǎn)端肢體供血，是糖尿病足下肢缺血性病變的有效手段，尤其適用于不能進(jìn)行下肢搭橋的患者。

3.2.3.3介入治療 大部分糖尿病外周血管病變患者合并冠心病、頸動(dòng)脈疾病和心功能衰竭。一些研究顯示，下肢血管的介人治療可以取得良好效果。

3.2.3.4負(fù)壓封閉吸引治療 有利于創(chuàng)面清潔，水腫消退，肉芽組織增生，創(chuàng)面感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)處理組，且很少有不良反應(yīng)。

糖尿病足病因的多樣性、臨床表現(xiàn)的不一致性，要求臨床醫(yī)生必須根據(jù)患者的特點(diǎn)采取合適的治療方法來提高治愈率。由于目前沒有一種單一的方法能完全治愈該病，故在強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)助的基礎(chǔ)上，指出預(yù)防重于治療的重要性。通過大型的臨床研究提出，合適的干預(yù)手段無疑對(duì)糖尿病足的治療具有重大意義。

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編輯/哈濤