40例Barrett食管的診斷與臨床研究

摘要：目的 目前關(guān)于Barrett食管（BE）的內(nèi)鏡診斷和病理組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)存在不同的觀點(diǎn)，本研究旨在采用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義BE。從而探討國(guó)人中BE的診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。方法 以內(nèi)鏡下疑似BE的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，研究前統(tǒng)一內(nèi)鏡下鱗柱狀上皮交界處和胃食管結(jié)合處內(nèi)鏡檢查標(biāo)志的判斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下疑似BE是指胃食管結(jié)合處的近端出現(xiàn)橘紅色柱狀上皮，即鱗柱狀上皮交界處與胃食管結(jié)合處分離。食道粘膜活檢取材使用四象限活檢法，病理染色觀察柱狀細(xì)胞和特殊腸化上皮，同時(shí)觀察BE的不典型增生情況。結(jié)果 共收集內(nèi)鏡下疑似BE者209例，其中長(zhǎng)段BE4例，短段BE205例；在209例內(nèi)鏡下疑似BE者中，食管遠(yuǎn)端共檢出存在柱狀上皮化生者171例（檢出率為（81.8%）；同時(shí)檢出特殊腸上皮化生即病理發(fā)現(xiàn)杯狀細(xì)胞者21例，（檢出率為10.0%）；在21例特殊腸上皮化生患者中，長(zhǎng)段BE1例，短段BE20例；僅1例發(fā)現(xiàn)不典型增生。

關(guān)鍵詞：Barrett食管；診斷；臨床研究

Barrett食管（Barrett's Esophagus BE）是胃食管反流病（GERD）最重要的一種并發(fā)癥，其與食管腺癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系，是唯一公認(rèn)的食管腺癌癌前病變[1]。大量流行病學(xué)和病理學(xué)研究表明，BE發(fā)展到食管腺癌的年發(fā)病率為0.5%～1.0%[2]BE的定義在過(guò)去的一段時(shí)期內(nèi)，已經(jīng)歷數(shù)次變化。最早，BE是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象[3]。后來(lái)又規(guī)定，食管下段柱狀上皮化生或特殊腸上皮化生的長(zhǎng)度要求至少3cm[4]。最近則提出，BE的診斷強(qiáng)調(diào)病理證實(shí)食管下段存在特殊腸上皮化生，而不論其長(zhǎng)短[5]。BE患者較正常人群患食管腺癌的危險(xiǎn)性增加30～50倍。但由于BE位置結(jié)構(gòu)的特殊性，臨床上易漏診、誤診，使一部分患者失去早期治療機(jī)會(huì)。現(xiàn)對(duì)2011年3月～2014年3月在我院行胃鏡檢查并由病理確診的BE病例的發(fā)病特點(diǎn)、常規(guī)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，以提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2011年3月～2014年3月行胃鏡檢查3089例，結(jié)合組織病理活檢診斷BE 40例，占同期胃鏡檢查的1.52%。BE患者中男性29例，女性11例，男女比為2.64∶1，年齡39～80歲，平均年齡61.3歲。

1.2臨床表現(xiàn) 40例BE患者主要臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼感14例（50%），胸骨后疼痛10例（61%），反酸10例（43%），吞咽不適6例（22%），癥狀有重疊，其中9例患者無(wú)返流癥狀占22.5%。

1.3內(nèi)鏡表現(xiàn) BE在普通胃鏡下表現(xiàn)為齒狀線上移或消失，Barrett上皮是一種紅色柔軟特征性的胃黏膜，或以環(huán)食管內(nèi)壁的形式伸展，或呈無(wú)規(guī)則的指狀突起和島狀。根據(jù)上皮形態(tài)40例BE分為：環(huán)形BE 21例（52.5%），島狀BE10例（25%），舌形9例（22.5%）。在病灶區(qū)還可見(jiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛或潰瘍。并發(fā)食管炎19例（47.5%），食管輕度狹窄4例（10%），食管潰瘍12例（30%），食管裂孔疝5例（12.5%）。本組BE 49例中首次確診31例（77.5%），漏診9例，漏診率（22.5%），9例均在1年內(nèi)復(fù)查胃鏡確診。

1.4病理診斷 40例均經(jīng)內(nèi)鏡活檢并被病理證實(shí)為BE黏膜改變，即據(jù)顯微鏡下壁細(xì)胞及杯狀細(xì)胞有無(wú)。其中胃底上皮18例（45%），交界型上皮8例（20%），腸化型上皮13例（32.5%），其中1例交界型上皮伴輕度異型增生，未發(fā)現(xiàn)食管腺癌。

2 討論

隨著食管腺癌的發(fā)病率逐年升高，作為癌前病變的BE越來(lái)越受關(guān)注。國(guó)外資料顯示，BE在普通人群中的檢出率為1%～5%，而在胃食管返流人群中檢出率高達(dá)10%～15%[6]。返流物質(zhì)中胃酸胃蛋白酶，可引起柱狀上皮化生。我們也對(duì)BE進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)了不少BE病例。根據(jù)本組資料，BE本身并不產(chǎn)生癥狀，癥狀的出現(xiàn)多為食管炎癥、潰瘍、狹窄所致，包括吞咽不適、胸骨后疼痛、燒心與反酸等。一些研究中普遍認(rèn)為酗酒、吸煙、肥胖、食道裂孔疝是BE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。所以篩查BE患者不應(yīng)只局限在胃食管返流人群中。BE食管必須是在內(nèi)鏡下食管遠(yuǎn)端異常外觀黏膜上皮，并有組織學(xué)證實(shí)的含有杯狀細(xì)胞的特殊上皮。內(nèi)鏡結(jié)合活檢和細(xì)胞學(xué)檢查，已被認(rèn)為是BE以及BE癌變的最可靠的診斷手段[7]。BE患者內(nèi)鏡下監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，延長(zhǎng)生存期。而內(nèi)鏡下如何確認(rèn)胃食管連接部和齒狀線的關(guān)系，是診斷BE的關(guān)鍵。正常情況下胃食管連接部與齒狀線同在一部位，因橘紅色絨樣的柱狀上皮與粉白色的鱗狀上皮的色澤不同，故齒狀線比較好確認(rèn)。因此正常情況下很容易取到BE黏膜。而不易被確認(rèn)的是胃食管連接部，該部位有病理改變時(shí)更不易確認(rèn)。如本組資料中的BE病灶區(qū)均有不同程度的黏膜充血、水腫、糜爛或潰瘍、狹窄，并伴有食道裂孔疝。這種黏膜的多樣化表現(xiàn)極易讓人判不清是齒狀線上移，還是胃食管連接部上移，而誤將正常胃賁部黏膜柱狀上皮當(dāng)成BE。因此，必須嚴(yán)格定位，弄清內(nèi)鏡下胃食管連接部與齒狀線之間的關(guān)系。我們采用以胃黏膜皺襞近側(cè)緣作為胃食管連接部定位標(biāo)志，如合并炎癥、潰瘍時(shí)，則在治療后重復(fù)活檢，并熟悉BE鏡下不同類型表現(xiàn)，可提高診斷率。另當(dāng)前活檢技術(shù)存在缺陷也是造成漏診率高原因之一，我們體會(huì)是采用多數(shù)專家建議的每隔2cm行四象限活檢方法，對(duì)高度異型增生病例活檢密度增加到1cm，盡可能對(duì)可疑的化生上皮進(jìn)行采樣，并把這些信息反饋至病理醫(yī)生，可提高BE檢出率。此外可鏡下噴灑盧戈液染色，碘使鱗狀上皮染成暗色，而柱狀上皮不變色，再做活檢，可提高本病輕型患者檢出率。

綜上所述，我們內(nèi)鏡醫(yī)生必須充分理解BE臨床特點(diǎn)，了解鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能提高診斷率。伴隨著現(xiàn)代染色技術(shù)的提升，內(nèi)鏡醫(yī)生越來(lái)越強(qiáng)的辨別意識(shí)，相信，Barrett食管的檢出率將會(huì)大大提高！

參考文獻(xiàn)：

[1]薛寒冰.Barrett食管診斷和治療-美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)芝加哥會(huì)議總結(jié)[J].胃腸病學(xué)，2013，10（3）：182-186.

[2]張亞歷.Barrett食管的組織病理學(xué)研究[J].中華消化雜志，2012，26（2）：115-117.

[3]張亞歷.Barrett食管內(nèi)鏡活檢診斷方法[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，23（1）：69-71.

[4]趙晶京，房殿春，徐承平，等.Barrett食管放大內(nèi)鏡下分型與組織病理學(xué)關(guān)系的研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，22（3）：154-157.

[5]Koop H.Reflux Disease and Barrett sesophagus[J].Endoscopy，2013，32：101-107.

[6]Menges M.Muuer M，Zeitz M.Increasedacid and bile reflux in Barrett's esophagus compared to reflux esophagitis，and effect of proton pump inhibitor therapy[J].Am J Gastroenterol，2012，96：331-337.

[7]Koop H.Reflux Disease and Barrett'sesophagus[J].Endoscopy，2011，32：101.

編輯/哈濤