結(jié)腸慢傳輸型便秘的診治

摘要：慢傳輸型便秘又稱慢通過性便秘或結(jié)腸無力，是指結(jié)腸的傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘。臨床上比較常見癥狀為大便次數(shù)減少，便意消失，伴腹脹，其病因不明，多見于育齡期婦女，多伴有長期服用大劑量瀉劑史。大多數(shù)患者接受內(nèi)科治療，部分患者最終還需選擇外科手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸；慢性傳輸型便秘；診治

1病因

1.1飲食纖維素含量減少 飲食纖維素含量減少時，消化道缺少生理刺激物，糞便的含水量和容積減少，對腸壁的刺激減弱、腸蠕動降低，腸道菌群失調(diào)，腸內(nèi)容通過時間延長，水分過度吸收，大便秘結(jié)，可產(chǎn)生便秘。飲水量〈500ml/d的人群便秘患病率高（21.6%），少吃水果、喜歡少纖維蔬菜人群便秘患病率高。

1.2阿片類麻醉藥、止痛劑、抗精神病藥，特別是單氨莖葉綠醇抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥、抑副交感生理作用的藥物、鐵劑和其他重金屬藥物、抗酸劑、抗驚厥藥、鈣通道阻滯劑和利尿劑、瀉藥等。瀉劑結(jié)腸的主要病理特征為：肌間叢嗜銀性神經(jīng)元數(shù)目減少，平滑肌層變薄，結(jié)腸黏膜黑變等。有人報(bào)道長期使用刺激性瀉劑可導(dǎo)致腸層神經(jīng)叢及平滑肌病理性改變，包括神經(jīng)元缺失，神經(jīng)節(jié)被施旺細(xì)胞代替，剩余的嗜銀細(xì)胞萎縮、杵狀變，電鏡發(fā)現(xiàn)一系列受損現(xiàn)象：軸突膨脹、神經(jīng)特異性細(xì)胞結(jié)構(gòu)缺失、溶酶體增加、整個神經(jīng)纖維退行性變。

1.3內(nèi)分泌紊亂 慢傳輸型便秘多發(fā)生于中老年女性，病因還沒有完全認(rèn)識清楚，可能與激素代謝有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，慢傳輸型便秘患者血清孕酮濃度升高，能使胃腸道平滑肌舒張，推進(jìn)性蠕動減弱，腸內(nèi)容物傳輸緩慢。甲狀腺功能低下、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，多可引起腸蠕動減慢導(dǎo)致便秘，也可能伴有腸肌間神經(jīng)叢的病變或水分過度吸收。

1.4代謝性疾病 低鉀血癥、高鈣血癥、卟林病淀粉樣變性。

1.5神經(jīng)系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性硬化癥患者的腸道平滑肌被大量的膠原纖維取代，腸動力紊亂，腸段的傳輸功能遲緩導(dǎo)致便秘發(fā)生。慢性阻塞性肺氣腫時結(jié)腸通過時間延長、直腸排便感覺閥值增加、肛門直腸抑制反射減弱或消失，易產(chǎn)生便秘。

1.6胃腸調(diào)節(jié)肽含量的異常 內(nèi)源性阿片肽、P物質(zhì)、血管活性腸肽、生長抑素、胃動素等異常。胃腸激素主要由胃腸道黏膜產(chǎn)生，其中MLT、SP（P物質(zhì)）、NT、GAS（胃泌素）是胃腸興奮性運(yùn)動神經(jīng)的重要遞質(zhì)，VIP（血管活性腸肽）、SS是胃腸抑制性運(yùn)動神經(jīng)元的重要遞質(zhì)，通過多種分泌形式參與消化道器官的運(yùn)動調(diào)節(jié)。

1.7先天性疾病 先天性巨結(jié)腸患兒血中也發(fā)現(xiàn)了MLT 含量下降，可能引起了患兒結(jié)腸動力障礙。由于SS能抑制胃泌素、胃動素等各種胃腸激素的分泌，考慮MLT含量下降可能與SS的抑制作用有關(guān)。

1.8其他 心理因素、精神病、不良排便習(xí)慣。研究發(fā)現(xiàn)，對于一些精神不正常、多思多慮、恐懼者患本病的機(jī)率較多。

2結(jié)腸慢傳輸型便秘的臨床表現(xiàn)

慢性便秘是臨床常見病之一，其中慢傳輸型便秘又占便秘的25.0%～45.5%?？?～10d以上大便1次，有的患者甚至完全沒有主觀便沖動，長期腹脹、納差、依靠瀉劑排便。排便時間較長，一般在15～45min，所排出的糞便干結(jié)，呈羊糞狀、球狀。部分患者伴有左下腹痛感，排便后感輕松。慢傳輸型便秘患者大多伴有痔瘡。部分患者捫診可在左下腹觸及增粗的腸管或充滿糞團(tuán)的腸管。部分患者有焦慮、失眠、抑郁等全身癥狀。

3診斷

患者按照Bristol標(biāo)準(zhǔn)，病例均需經(jīng)2次結(jié)腸傳輸試驗(yàn)確診：在不同時間內(nèi)，進(jìn)行2次以上結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，結(jié)腸傳輸時間在3d以上，標(biāo)記物80%滯留，確診結(jié)腸慢運(yùn)輸。并依據(jù)標(biāo)記物滯留的不同部位，明確病變結(jié)腸部位。并行電子結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、排糞造影、肛腸肌電圖、肛門測壓及球囊逼出試驗(yàn)檢查排除結(jié)腸器質(zhì)性病變和出口梗阻性疾病。

4慢傳輸型便秘手術(shù)治療

4.1手術(shù)指征 有以下條件者可考慮手術(shù)治療：①經(jīng)2次或2次以上結(jié)腸傳輸試驗(yàn)確診；②經(jīng)6個月以上系統(tǒng)的保守治療無效或效果較差，患者有強(qiáng)列的手術(shù)治療要求；③纖維結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)腸器質(zhì)性病變；④鋇劑灌腸造影無張力的依據(jù)；⑤小腸蠕動功能正常；⑥排除出口梗阻型腸易激綜合征。

國外應(yīng)用結(jié)腸切除術(shù)治療慢傳輸型便秘的6條手術(shù)指征：①結(jié)腸確實(shí)有傳輸功能緩慢；②無出口梗阻的證據(jù)；③肛管有足夠多的張力；④無明顯焦慮、抑郁等精神癥狀；⑤無全胃腸道運(yùn)動失調(diào)的征象；⑥臨床癥狀很大程度上影響工作或生活。

故要求手術(shù)前應(yīng)經(jīng)全面的臨床、心理和結(jié)直腸相關(guān)檢查，后者至少包括結(jié)腸傳輸、肛腸測壓和排糞造影等；并嚴(yán)格把握指征，個體化設(shè)計(jì)治療策略及手術(shù)方案，才能取得滿意效果。

4.2手術(shù)方式 ①結(jié)腸曠置術(shù)：全身或持續(xù)硬膜外麻醉，截石位或平臥位，左腹旁正中切口。游離回盲部及部分升結(jié)腸，距回盲瓣5～10cm斷開腸管，與直腸中上段行端側(cè)吻合，其余結(jié)腸曠置保留。②改良結(jié)腸曠置術(shù)：吻合完成后，將吻合上方升結(jié)腸、盲腸與乙狀結(jié)腸并行縫合5cm，乙狀結(jié)腸吻合口上方間隔3cm、間距2cm縫合形成三處皺襞。③結(jié)腸次全切除術(shù)：行結(jié)腸次全切除術(shù)方法保留回盲遠(yuǎn)端5～10cm腸管，于距回盲瓣5～10cm處切斷升結(jié)腸，直腸乙狀結(jié)腸交界處作適當(dāng)游離后與保留之回盲部應(yīng)用消化道吻合器行端端吻合。行結(jié)腸部分切除術(shù)，兩端切除范圍均超過病變結(jié)腸5～10cm。④高選擇性腸段切除：正常人與便秘人群的腸道內(nèi)壓力有明顯差異，測壓對便秘患者的高選擇性腸段切除手術(shù)能起指導(dǎo)作用。根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和結(jié)腸壓力測定，若動力障礙局限于某一腸段，可行選擇性腸段切除。但該手術(shù)有較大爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其復(fù)發(fā)率高。但此類手術(shù)保留了更多的結(jié)腸，術(shù)后不易發(fā)生腹瀉及肛門失禁。⑤全結(jié)腸切除：結(jié)腸全切除，回腸J型儲袋肛管端端吻合和回腸J型儲袋直腸端端吻合術(shù)。

5遠(yuǎn)期病發(fā)癥

結(jié)腸全切或次全切除雖然增加了排便次數(shù)，但遠(yuǎn)期也存在3個方面的問題，在手術(shù)前應(yīng)充分考慮。

5.1粘連性腸梗阻 可能與手術(shù)范圍大、存在胃腸動力障礙等因素有關(guān)。發(fā)生率為17%，總的再手術(shù)率為12%。

5.2腹瀉 由于切除回盲瓣、結(jié)腸吸收功能喪失及結(jié)腸儲袋容積減少等所致。術(shù)后2w患者均有不同程度大便次數(shù)增多，排稀便每天數(shù)次至20余次，用蒙?？捎行Э刂?，3個月后排便3～5次/d，僅少數(shù)需持續(xù)使用 抗腹瀉藥。

5.3肛門失禁\"除導(dǎo)致腹瀉的原因外，還與長期用力排便、會陰下降等導(dǎo)致的肛門括約肌功能障礙等有關(guān)[1-4]。

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編輯/申磊