善釋補(bǔ)片在腹股溝疝充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的體會(huì)

摘要：目的 探討善釋補(bǔ)片在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用。方法 對(duì)2007年8月～2013年8月采用善釋補(bǔ)片行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的138例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間50～90min，平均60min，一般術(shù)后8h后可下床活動(dòng)，住院時(shí)間5～7d，切口均I期愈合，1例術(shù)后出現(xiàn)切口皮下積液，陰囊積液6例。術(shù)后切口疼痛輕微。隨訪120例，隨訪時(shí)間平均10個(gè)月，復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 應(yīng)用善釋補(bǔ)片行腹股溝痛無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，復(fù)發(fā)率低，操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短。

關(guān)鍵詞：疝，腹股溝；外科手術(shù)；疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病、高發(fā)病，特別是60歲以上老年人發(fā)病率較高，手術(shù)是唯一療效肯定的治療方法，傳統(tǒng)的各類成人病修補(bǔ)術(shù)均是將腹股溝區(qū)的筋膜、肌肉、韌帶等組織強(qiáng)行拉攏縫合修補(bǔ)以加強(qiáng)腹股溝區(qū)的缺損和薄弱，術(shù)后易導(dǎo)致組織缺血、撕裂，愈合力差。而腹股溝疝充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)操作簡(jiǎn)單和學(xué)習(xí)曲線短而被越來(lái)越多的外科醫(yī)師所接受。我科自2007年8月～2013年8月采用國(guó)產(chǎn)善釋補(bǔ)片進(jìn)行腹股溝疝充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)共治療138例患者，現(xiàn)將資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者138例，其中男性患者135例，女性患者3例；年齡25～82歲，平均62歲；腹股溝斜疝120例，占87%，直疝10例，占7%，復(fù)發(fā)疝8例，占6%。

1.2方法

1.2.1材料 國(guó)產(chǎn)善釋補(bǔ)片（北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)），全部為網(wǎng)塞組合補(bǔ)片。本品為單絲聚丙烯編織補(bǔ)片，由一個(gè)預(yù)成型的錐型充填補(bǔ)片和一個(gè)預(yù)成型平片組成。

1.2.2麻醉方法 125例患者全部采用硬膜外麻醉。

1.2.3手術(shù)方法 手術(shù)切口、疝囊解剖游離與傳統(tǒng)手術(shù)相同。一般不切開(kāi)疝囊，將其直接內(nèi)翻還納，疝囊特別大者可在距離疝囊頸3～5cm處將疝囊橫斷，然后重建疝囊再內(nèi)翻還納，再將\"錐型\"疝環(huán)填充物自內(nèi)環(huán)塞入，其底部與內(nèi)環(huán)口邊緣平齊，且與周圍腹橫筋膜縫合固定4針。游離精索，在其后方置入預(yù)裁平片，放置在腹橫筋膜前，精索從補(bǔ)片成型的圓孔通過(guò)，縫合1針關(guān)閉補(bǔ)片開(kāi)口，重建內(nèi)環(huán)。片狀補(bǔ)片縫合固定的順序?yàn)椋悍謩e與恥骨結(jié)節(jié)、骼恥束、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱、腹直股前鞘縫合固定8～10針，一定要使平片保持一定張力，內(nèi)側(cè)要超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0cm，使平片平整?？p合腹外斜肌腱膜、重建外環(huán)，最后縫合皮下組織、皮膚。

2 結(jié)果

138例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～90min，平均55min；患者一般術(shù)后8h下床活動(dòng)，5～7d出院。術(shù)后隨訪120例（87%），平均隨訪10個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，1例術(shù)后出現(xiàn)切口皮下積液，6例出現(xiàn)陰囊積液，均經(jīng)處置后治愈。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，人群發(fā)病率可達(dá)0.3%，常發(fā)生于老年人及兒童，如不及時(shí)處理，可進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)影響生活質(zhì)量及工作，若發(fā)生嵌頓及絞窄，甚至危及生命。目前，腹股溝疝最有效的治療手段是手術(shù)治療。但傳統(tǒng)的手術(shù)方法并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%[1]。

3.1無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的理論依據(jù) 20世紀(jì)70年代Lichtenstein等就開(kāi)始用人工修補(bǔ)材料進(jìn)行手術(shù)，后來(lái)正式命名為\"無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)\"[2]，使術(shù)后復(fù)發(fā)率由傳統(tǒng)的10%以上降到1%左右，在此后的近30年中幾乎成了該術(shù)的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[3]。我國(guó)的成人腹股溝疝的年發(fā)病人數(shù)大約在150萬(wàn)左右，而采用人工網(wǎng)片的無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)每年僅為10萬(wàn)例左右[2]。這種修補(bǔ)術(shù)克服了經(jīng)典手術(shù)對(duì)正常解剖的干擾，而且縫合無(wú)張力，是從生物學(xué)和生理學(xué)的角度來(lái)解決外科問(wèn)題。

3.2植人材料

3.2.1理想的植入材料的標(biāo)準(zhǔn) ①物理特性不受組織液影響；②化學(xué)性能穩(wěn)定；③不會(huì)引起炎癥或異物反應(yīng)；④無(wú)致癌性；⑤不致敏或無(wú)變態(tài)反應(yīng)；⑥具有對(duì)抗機(jī)械應(yīng)力的能力；⑦能被制成不同的形狀；⑧可以消毒。

3.2.2善釋補(bǔ)片的優(yōu)點(diǎn)：獨(dú)特的微孔超微結(jié)構(gòu)使其具有不易彎曲、堅(jiān)挺、不易磨損的生物材料特點(diǎn)。在修補(bǔ)手術(shù)中補(bǔ)片置人人體組織后，人體組織即發(fā)生漿液滲出及白細(xì)胞聚集，成纖維細(xì)胞在植人14～48d后出現(xiàn)在補(bǔ)片內(nèi)部和周圍，并分泌膠原蛋白，覆蓋在補(bǔ)片表面，填充于補(bǔ)片內(nèi)部空隙中，隨著植人時(shí)間的增加，補(bǔ)片間隙內(nèi)的膠原也不斷增加，膠原的數(shù)量主要取決于患者的健康情況和修復(fù)過(guò)程的方式。時(shí)間越長(zhǎng)，膠原蛋白分泌越多，膠原纖維使補(bǔ)片與人體組織牢固地生長(zhǎng)為一體，并阻止異物性反應(yīng)的發(fā)生，具有極佳的生物相容性，術(shù)后異物感發(fā)生率也很少，即使有也很輕微，患者完全可以耐受。另外人體組織在向補(bǔ)片內(nèi)部間隙生長(zhǎng)的過(guò)程中，新生的小血管、成纖維細(xì)胞及各種炎性細(xì)胞可阻止及抑制細(xì)菌的侵入與繁殖。

3.3注意事項(xiàng)

3.3.1分離疝囊時(shí)注意保護(hù)骼腹下神經(jīng)、骼腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及精索血管。

3.3.2熟練地解剖出腹外斜肌健膜下間隙是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，上至腹外斜肌健膜在腹直肌前鞘插人處，下至腹股溝韌帶傾斜緣及骼恥束，內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)緣1cm，外側(cè)界是腹內(nèi)斜肌淺面。本組1例復(fù)發(fā)者，曾做過(guò)1次平片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，此次采用網(wǎng)塞補(bǔ)片修補(bǔ)，但因組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，精索和疝環(huán)解剖不到位，術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)。

3.3.3游離精索血管、輸精管上下兩端，特別注意內(nèi)環(huán)口附近精索血管、輸精管的解剖。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)科學(xué)合理，符合正常腹股溝管的解剖和生理，該術(shù)式不但拓寬了手術(shù)適應(yīng)證的范圍[4]，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，易于掌握，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)格遵循和充分應(yīng)用無(wú)張力原則，規(guī)范化操作，可提高療效，減少手術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后不適感，降低疝復(fù)發(fā)率。

通過(guò)應(yīng)用，我們對(duì)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)體會(huì)如下：①修補(bǔ)材料的選擇：目前臨床上運(yùn)用最多的是聚丙烯網(wǎng)狀補(bǔ)片，該補(bǔ)片具有良好的組織相容性，其網(wǎng)孔直徑大于75um，巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、纖維原細(xì)胞、膠原纖維能自由出人，不易隱藏細(xì)菌，因而具有一定的抵御感染能力，并能迅速與人體組織豁合固定[5]，保證了牢固的修補(bǔ)和較少的并發(fā)癥，且柔韌性好，無(wú)排異反應(yīng)。本組患者均采用此材料，未出現(xiàn)不良反應(yīng)；②網(wǎng)片的固定：正確的縫合固定是手術(shù)成功的重要因素，不正確的縫合將引起網(wǎng)片的皺褶、移位和摩擦，甚至形成網(wǎng)瘤[6]，引起患者的疼痛和病復(fù)發(fā)。精索處網(wǎng)狀尾端必須交叉縫合固定于腹股溝韌帶，不交叉而僅僅平行縫合尾端已被證明可導(dǎo)致疝在精索區(qū)復(fù)發(fā)[7]。網(wǎng)片縫合固定后，必須保持一定張力使平片完全展開(kāi)鋪平；③疝囊的處理：切開(kāi)提睪肌可充分顯露疝囊，暴露腹溝管后壁是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，大疝囊距疝環(huán)口以遠(yuǎn)4～5cm處橫斷，小疝囊不必切開(kāi)疝囊，但疝囊必須高位游離至疝環(huán)周圍的腹膜外脂肪，并送回腹膜前Bogros間隙；④神經(jīng)保護(hù)：手術(shù)過(guò)程中要辨認(rèn)和保護(hù)骼腹股溝神經(jīng)、骼腹下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，不恰當(dāng)?shù)胤蛛x和縫合是神經(jīng)損傷和術(shù)后神經(jīng)痛的最常見(jiàn)原因。

我們認(rèn)為，對(duì)成人腹股溝疝采用網(wǎng)塞組合補(bǔ)片行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是安全、有效的，創(chuàng)傷小，術(shù)式簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，疼痛輕，異物感輕微，復(fù)發(fā)率低，適應(yīng)證寬，尤其適合老年人，腸管無(wú)壞死的嵌頓瘡也可應(yīng)用。

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編輯/哈濤