精益管理在中藥熱奄包操作流程標(biāo)準(zhǔn)化中的應(yīng)用

摘要：運(yùn)用精益管理理念設(shè)計(jì)中藥熱奄包標(biāo)準(zhǔn)操作流程。歸納總結(jié)廣東省中醫(yī)院中藥熱奄包使用中的現(xiàn)存問題，結(jié)合精益管理理念，進(jìn)行流程缺陷分析，根據(jù)所得分析結(jié)果改進(jìn)流程。通過精益管理規(guī)范了中藥熱奄包操作流程，提高了中藥熱奄包療法的安全性及工作效率，且可行性高，取得了較好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：中藥熱奄包；操作流程；標(biāo)準(zhǔn)；精益

中藥熱奄包療法[1]是指將加熱后的中藥藥包置于人體的局部或一定穴位上，借藥力和熱力共同作用，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒目的的一種中醫(yī)外治方法。其適用范圍廣泛，可用于癌性疼痛[2]、胃痛腹痛[3]、各種勞損[4]、關(guān)節(jié)病變[5]、外傷或手術(shù)后遺癥[6]、神經(jīng)病變[7]、慢性盆腔炎[8]等，因其療效切確，且操作簡便，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院，以廣東省中醫(yī)院大德路總院和大學(xué)城分院為例，應(yīng)用中藥熱奄包的科室就有43個，這些科室中每年應(yīng)用中藥熱奄包患者例數(shù)少則幾百例，多則上萬例。然而，在這些科室中中藥熱奄包的使用方法各異，中藥熱奄包至今仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的使用操作流程，這嚴(yán)重影響中藥熱奄包的應(yīng)用療效及安全性。精益管理[9]是一種消除浪費(fèi)、關(guān)注流程速度與效率的管理工具，我院自2013年引入精益管理理念，完成對中藥熱奄包操作流程標(biāo)準(zhǔn)化的改革，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1現(xiàn)存問題與改進(jìn)方向

1.1中藥熱奄包加熱方式各異，療效和安全均沒有保障 中藥熱奄包存在若干種加熱方式，如微波爐加熱[10]、水煮加熱[1-2]、電熱鍋炒熱[8]、蒸鍋蒸熱[11]等。且每一種加熱方式在不同醫(yī)院、不同科室亦存在不同程度的差異，以微波爐加熱方式為例，加熱時間、加熱功率、加熱過程中是否應(yīng)該在藥材中加水均存在爭議。隨機(jī)抽取10個廣東省中醫(yī)院應(yīng)用中藥熱奄包的科室加熱后1 min內(nèi)的中藥熱奄包，其表面溫度波動在60℃～90℃，結(jié)果顯示，沒有統(tǒng)一的加熱標(biāo)準(zhǔn)的中藥熱奄包加熱后存在個別溫度過高，極易引起燙傷。為提高中藥熱奄包療法的整體療效，保障該操作的安全性，亟需規(guī)范中藥熱奄包的加熱標(biāo)準(zhǔn)。

1.2中藥熱奄包的制作存在較大的差異 不同醫(yī)院科室使用的中藥熱奄包形態(tài)、大小規(guī)格、外袋制作材料均存在較大差異，更有用一條毛巾將藥物放中間圍成團(tuán)捆綁的粗略方法；形態(tài)不一的熱奄包使包內(nèi)藥物分布不均，局部溫度高低不同，嚴(yán)重影響了熱奄包的治療效果，同時容易引發(fā)燙傷等不安全事件。另外，包內(nèi)藥物的使用壽命的長短也存在爭議，有研究者3 d一換，也有1 w一換，更有循環(huán)使用直至藥味明顯減弱的報道。故在眾多中藥熱奄包的制作方法中，比較并挑選出療效最優(yōu)、安全性能最佳的方法具有重要意義。

1.3根據(jù)中藥熱奄包現(xiàn)存問題，我們采用頭腦風(fēng)暴法，按照精益管理的原則進(jìn)行流程缺陷分析，繪制魚骨圖，見圖1。

2實(shí)驗(yàn)

2.1加熱工具統(tǒng)一選擇同一品牌的微波爐 我們通過在廣東省中醫(yī)院2個分院共43個科室的實(shí)踐，比較各種加熱方式的利弊，最終選用統(tǒng)一品牌的微波爐作為加熱工具。廣東省中醫(yī)院使用美的微波爐加熱的科室有35個（81.39%），用電熱鍋炒熱的6個（13.95%），用恒溫箱加熱2個（4.65%）。電熱鍋的使用安全隱患大，且操作不方便；恒溫箱的價格較昂貴，推廣性不高，故我們統(tǒng)一使用微波爐加熱。

2.2加熱過程在是否加水的問題 關(guān)于這個問題，現(xiàn)主要存在3種差異：①加熱不需加水；②加熱前需加水（加水量尚無標(biāo)準(zhǔn)）；③加熱時使用固定容器，并在容器中央放盛100 ml常溫水的一次性紙杯。經(jīng)反復(fù)試驗(yàn)，第三種方法加熱后包內(nèi)藥物濕潤最均勻，且不易燒焦，故第三種方法更適宜推廣。

2.3使用中高火加熱3 min最為合適 我們通過實(shí)驗(yàn)比較美的微波爐中高火與高火加熱不同時間后，1 min內(nèi)和20 min時的裝袋后包內(nèi)溫度、包外表面溫度，見表1。結(jié)果提示，高火加熱3 min后包內(nèi)溫度最接近中藥熱奄包的使用溫度（60℃～70℃）[12]，故為最適宜的加熱功率和加熱時間。

2.4由醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)一購買或定制相同規(guī)格的中藥熱奄包，根據(jù)患者常敷部位的大小，建議統(tǒng)一定制大小約20 cm×25 cm的長方形棉質(zhì)布袋，另為保證藥物在袋內(nèi)分布均勻，將布袋橫向縫制成三格，再將藥物均勻裝入藥袋內(nèi)，裝入藥量以能將布袋充滿而不硬繃為準(zhǔn)，一般藥量在200～250 g，開口處設(shè)置拉鏈，見圖2。

3基于精益管理理念設(shè)計(jì)中藥熱奄包標(biāo)準(zhǔn)操作流程

精益管理認(rèn)為[9]，任何生產(chǎn)過程中都存在著浪費(fèi)。精益管理必須從顧客的角度出發(fā)，樹立\"只有客戶需要的東西才有價值，如果不增加價值就是浪費(fèi)\"的理念。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中應(yīng)用精益管理的目的，就是圍繞\"以患者為中心\"的原則，消除不必要的人力、物力、財力等資源的浪費(fèi)，以最少的投入為患者提供最多最好的服務(wù)。根據(jù)現(xiàn)行流程缺陷魚骨圖的分析結(jié)果，按照精益管理的理念，我們設(shè)計(jì)出了中藥熱奄包標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

3.1護(hù)理人員 對每一位入職人員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，不僅要求提高護(hù)士的操作技術(shù)能力，還要求護(hù)士有敏銳的觀察力，和高度的責(zé)任心。培訓(xùn)內(nèi)容包括統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的操作流程、中藥熱奄包的適應(yīng)證和禁忌癥、中藥熱奄包操作的注意事項(xiàng)以及出現(xiàn)不良事件的處理方法。

3.2 科室環(huán)境 大力弘揚(yáng)中醫(yī)文化，尤其在各大中醫(yī)院，宣傳中藥熱奄包的功效及優(yōu)勢，提高患者對中藥熱奄包的知曉率，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)的信心。

3.3 患者情況 操作前對患者操作部位皮膚進(jìn)行評估，同時評估患者對熱的感知程度，向患者解釋操作目的，操作流程，告知患者操作中需配合的注意事項(xiàng)。操作過程中，注意防寒保暖，同時注意觀察患者局部皮膚有無發(fā)紅、瘙癢等不適現(xiàn)象，若出現(xiàn)燙傷或過敏現(xiàn)象，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。

3.4設(shè)備問題 更換存在安全隱患的不良設(shè)備，統(tǒng)一購買同一品牌的微波爐，并對護(hù)士進(jìn)行設(shè)備操作的培訓(xùn)。實(shí)行5S，以保證設(shè)備的干凈整潔，提高設(shè)備的利用率。醫(yī)院統(tǒng)一購買或定制統(tǒng)一規(guī)格的中藥熱奄包，發(fā)放給各個科室。為避免發(fā)生交叉感染，布袋專人專用，定期消毒。

3.5中藥熱奄包標(biāo)準(zhǔn)操作流程 ①操作前評估、檢查局部皮膚情況，解釋宣教。②用物準(zhǔn)備：中藥攪勻用固定耐高溫容器盛裝，中央放盛100 ml常溫水的紙杯。③加熱：微波爐高火加熱3 min，裝袋后測溫。④至床邊試溫，溫度合適后實(shí)施熱熨法，邊熨邊詢問患者感覺，3～5 min后熱敷于患處，熱敷20 min后回收中藥熱奄包，熱敷過程不間斷詢問患者有無不適，并查看熱敷局部皮膚有無紅腫熱痛、水泡等不良反應(yīng)，及時予對癥處理。⑤檢查回收的中藥熱奄包包內(nèi)藥物使用次數(shù)是否達(dá)到規(guī)定次數(shù)，達(dá)到者給予更換。為保證療效，包內(nèi)中藥3 d后應(yīng)更換。⑥專袋專用，清潔消毒1次/w中藥熱奄包布袋，見圖3。

4總結(jié)

精益管理是一個通過操作層面的流程改善，改變?nèi)说男袨?，影響組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而形成醫(yī)院文化的進(jìn)程，其中人的因素至關(guān)重要。中藥熱奄包應(yīng)用范圍廣泛，療效切確，操作簡便，應(yīng)得到推廣應(yīng)用，規(guī)范中藥熱奄包的操作流程對此具有重要意義。我院應(yīng)用精益管理的理念，通過總結(jié)分析中藥熱奄包現(xiàn)存問題，并進(jìn)行試驗(yàn)對比分析，歸納出操作性更強(qiáng)、可行性更高的中藥熱奄包操作流程，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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編輯/張燕