纖維乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡在乳頭溢液性乳腺疾病診斷中的價(jià)值

女性非哺乳期乳頭溢液在乳腺疾病中并非少見(jiàn)，其發(fā)病率約占乳腺疾病的3%～8%[1]，乳頭溢液既可因乳腺導(dǎo)管本身病變引起，也可源于全身的某些疾病。我院對(duì)95例乳頭溢液的患者行乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查，并對(duì)其中發(fā)現(xiàn)占位性病變的47例行導(dǎo)管內(nèi)鏡輔助定位手術(shù)，對(duì)乳頭溢液患者的乳管鏡的臨床病理特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與相應(yīng)的病理結(jié)果對(duì)照分析，以提高乳腺癌的早期診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2012年10月～2013年10月，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科對(duì)95例非哺乳期乳頭溢液患者行纖維乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查，患者均為女性，年齡25～63歲，中位年齡42歲，病程6 d～5年，單側(cè)溢液52例，雙側(cè)溢液43例；單孔溢液45例，多孔溢液50例。淡黃色溢液63例，血性溢液12例，透明溢液20例。其中68例患者超聲提示乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張， 21例患者超聲提示乳暈下實(shí)性占位，3例鉬靶提示發(fā)現(xiàn)沙粒樣異常鈣化灶，惡性不除外。根據(jù)相關(guān)檢查及臨床查體，47例導(dǎo)管內(nèi)占位性患者行手術(shù)治療。

1.2檢查設(shè)備 計(jì)算機(jī)圖像采集系統(tǒng)和纖維乳管內(nèi)視鏡為Blade公司生產(chǎn)。

1.3檢查方法 平臥位，患側(cè)術(shù)野常規(guī)消毒鋪洞巾，用1%利多卡因3 ml行乳頭局部麻醉，待局部按摩待麻醉生效后，用眼科淚囊探子由細(xì)到粗對(duì)溢液導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)讲?，隨后插入乳管鏡并注入少量空氣，使乳管處于擴(kuò)張狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)分泌物潴留較多影響觀察，則可同時(shí)注入生理鹽水給予乳管沖洗后再次行乳管鏡檢查，直至視野清晰。一般邊進(jìn)鏡邊觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)部，主要I級(jí)乳管離乳頭約3～4 cm處可見(jiàn)乳管分叉，分為2～3支Ⅱ級(jí)乳管，乳管鏡一般可觀察到III級(jí)以上乳管分支，操作進(jìn)鏡的同時(shí)發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)采集圖像，如需定位，觀察進(jìn)鏡的位置以及皮膚透出的光線可確定病變部位的大致位置，按鐘表位點(diǎn)在皮膚上做標(biāo)記并予以記錄。檢查結(jié)束時(shí)，排空空氣及液體，乳頭涂紅霉素軟膏，后給予乳頭包扎，24 h內(nèi)禁浴。

2結(jié)果

2.1臨床結(jié)果 本組95例患者順利檢查，均未出現(xiàn)藥物過(guò)敏及感染等并發(fā)癥。其中53例診斷為隆起性病變，包括乳管內(nèi)乳頭狀瘤34例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤病15例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例；42例非占位性病變，包括導(dǎo)管擴(kuò)張癥28例，慢性乳管炎14例。所有病例均能觀察到Ⅳ級(jí)乳管。乳管鏡下所見(jiàn)正常及病變?nèi)楣軋D像，見(jiàn)圖1。

2.2病理結(jié)果 95例患者中有47例接受手術(shù)治療，乳管鏡結(jié)果與病理結(jié)果比較，見(jiàn)表1。鏡下漏診1例導(dǎo)管內(nèi)癌，術(shù)前因鉬靶提示沙粒樣鈣化灶而行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為導(dǎo)管原位癌。

3討論

乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，其生理活動(dòng)受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質(zhì)等分泌激素影響。乳頭溢液有的屬生理性的，有的是病理性的，病理性溢液中又有良、惡性之分，其多須外科治療；而生理性溢液則無(wú)須特殊處理。就外科而言，具有臨床意義的指需要手術(shù)治療的病理性乳頭溢液。其多見(jiàn)的原因有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，乳頭狀瘤病，導(dǎo)管擴(kuò)張癥及乳管慢性炎癥、乳腺導(dǎo)管癌。其中導(dǎo)管擴(kuò)張不需手術(shù)治療。雖不同疾病有各自臨床表現(xiàn)，但病理性溢液多表現(xiàn)為單側(cè)乳房，單孔自發(fā)性溢液，通常呈持續(xù)性，溢液量多。溢液表現(xiàn)為漿液性、漿液血性、血性或渾濁樣膿性。因乳頭溢液在臨床上常為乳腺疾病的單一臨床表現(xiàn)，而臨床查體以及彩超及鉬靶攝片往往不能發(fā)現(xiàn)病變，未能有效的診斷。

在既往診斷常用的檢查方法有溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查和乳管造影檢查[2-3]，通過(guò)兩種檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變后通過(guò)手術(shù)切除行病理檢查進(jìn)一步而證實(shí)，但二種方法有其明顯的局限性。通過(guò)乳頭溢液行涂片細(xì)胞檢查得到細(xì)胞學(xué)檢查證據(jù)，其準(zhǔn)確率約80%，但其診斷陽(yáng)性率較低，敏感性差[4]，在臨床上并不實(shí)用；乳管造影通過(guò)向乳管注入造影劑后獲取X線圖像，靈敏度高達(dá)84.3%，是一個(gè)重要的診斷方法。但是無(wú)法準(zhǔn)確的定位病變導(dǎo)管，從而導(dǎo)致手術(shù)范圍不好確定，常常造成手術(shù)切除范圍過(guò)大，另其漏診率較高，國(guó)內(nèi)沈坤煒等報(bào)告漏診率可達(dá)9%。而乳管鏡檢查可以在直視下觀察乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)壁的情況，并能達(dá)到Ⅳ級(jí)乳管，另通過(guò)乳管鏡檢查能較準(zhǔn)確的予以體表定位，并可及時(shí)取得實(shí)時(shí)圖像并予以保存，從而進(jìn)一步提高乳頭溢液病因診斷的準(zhǔn)確性，從而縮小了手術(shù)范圍。本組鏡下診斷的 4 例導(dǎo)管內(nèi)癌，4例均為血性溢液，乳管鏡表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色實(shí)性占位性病變，腫塊表面不光滑，呈現(xiàn)不規(guī)則狀，部分表面可見(jiàn)出血，周圍關(guān)閉僵硬欠光滑，瘤體周圍毛細(xì)血管豐富；瘤體阻塞管腔時(shí)，上游有新鮮血液流出，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合。本組漏診1例導(dǎo)管內(nèi)癌患者乳管鏡表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)，導(dǎo)管出現(xiàn)節(jié)段性乳管僵硬，并位于末端乳管，操作中出現(xiàn)進(jìn)鏡困難，這也是造成漏診的原因之一。對(duì)于乳管內(nèi)乳頭狀瘤因?yàn)槠溆袗鹤兊目赡埽毟叨戎匾?，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)積極手術(shù)治療。在檢查中經(jīng)手術(shù)切除和經(jīng)過(guò)病理檢查，我們發(fā)現(xiàn)鏡檢結(jié)果與病理結(jié)果的符合率較高，乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病以及導(dǎo)管內(nèi)癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為91.18%，81.81%和80%，明顯高于乳管造影，與相關(guān)報(bào)道一致。

通過(guò)本文手術(shù)和病理相結(jié)合的研究，對(duì)于臨床上自發(fā)性乳頭溢液的患者我們認(rèn)為應(yīng)行乳管鏡檢查，因其自身的優(yōu)勢(shì)，可以發(fā)現(xiàn)乳管造影及溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查不出來(lái)的疾病，能確定乳管變異及末梢乳管內(nèi)的病變；直觀的從體表進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定位，摒棄了以往向溢液乳管注入染料，再根據(jù)乳腺組織染色選擇區(qū)段切除而造成的手術(shù)范圍過(guò)大的手術(shù)方式。我們認(rèn)為乳管鏡的應(yīng)用對(duì)于乳頭溢液的的乳腺疾病有明確的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]雷玉濤，趙瑾，趙紅梅，等.導(dǎo)管內(nèi)惡性腫瘤的乳管鏡下表現(xiàn)分析[J]；癌癥進(jìn)展，2008，6（3）：306-308.

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[3]姜軍，賀青卿.乳頭溢液的病因及鑒別診斷[J]；中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（2）：70-72.

編輯/張燕