40例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)配合與護(hù)理體會

摘要：目的 探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理配合，以期提高穿刺的成功率及安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生。方法 對2009年11月～2011年11月40例因發(fā)現(xiàn)上消化道及其周圍實(shí)質(zhì)性占位病變而行EUS-FNA患者的術(shù)中護(hù)理配合及結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 共39例患者成功進(jìn)行了EUS-FNA，穿刺成功率97.50%；EUS-FNA總的診斷準(zhǔn)確度84.62%（33/39）、靈敏度83.54%、特異度100.00%、陽性預(yù)測值100.00%、陰性預(yù)測值54.62%；對于病灶直徑>3cm及≤3cm者，兩者EUS-FNA診斷準(zhǔn)確率及平均穿刺次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；應(yīng)用5ml負(fù)壓者診斷陽性率顯著高于應(yīng)用10ml負(fù)壓者（P=0.044）。結(jié)論 EUS-FNA對上消化道及周圍實(shí)質(zhì)性占位病變有著較高的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度及陽性預(yù)測值，且安全易行，適當(dāng)?shù)呢?fù)壓將有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：超聲內(nèi)鏡；細(xì)針穿刺活檢；5ml吸引負(fù)壓； 護(hù)理體會

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）自1992年首次報(bào)道應(yīng)用于臨床以來，已被廣泛應(yīng)用于消化道及其周圍病變的診斷，與傳統(tǒng)腹部超聲或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（percuta-neous fine needle aspiration，P-FNA）相比，EUS-FNA具有穿刺距離短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為了一種對消化系統(tǒng)各種疾病進(jìn)行鑒別或分期的微創(chuàng)性介入診斷技術(shù)。本研究旨在通過對我科近年來應(yīng)用EUS-FNA的臨床資料及其結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以探討術(shù)中護(hù)理配合將減少負(fù)壓，改變涂片方法對上消化道及周圍實(shí)質(zhì)性占位病變診斷的準(zhǔn)確性與其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年11月～2011年11月因胃鏡、B超、CT及MRI等檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑上消化道及其周圍實(shí)質(zhì)性占位病變而于我院消化科行EUS-FNA檢查的患者40例，其中男21例，女19例，年齡15～82歲，平均（57.18±15.21）歲。病變位于胰腺5例；上消化道壁33例，其中食管壁2例、胃壁29例；十二指腸壁球部2例；腹腔占位2例。

1.2設(shè)備 Fujinon SU7000型電子超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)；EG-530UR電子環(huán)形掃描型超聲內(nèi)鏡，最大末端直徑11.4mm，工作長度1254mm，超聲頻率5～12MHz；EG-530UT電子凸面線陣掃描型超聲內(nèi)鏡，最大末端直徑13.9mm，工作長度1254mm，工作鉗道孔徑3.7mm，超聲頻率5～12MHz。OlympusNA-200H-8022型22G超聲內(nèi)鏡專用穿刺針。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前主動熱情地與患者溝通、交流，爭取信任、合作。耐心細(xì)致地解釋檢查的必要性以及可能帶來的不適和并發(fā)癥，最終達(dá)到消除患者焦慮、恐懼的心理；②術(shù)前禁食8h，禁水6h以上，有特殊情況，如幽門梗阻、胃排空減慢等需延長禁食時間；③檢查前患者及家屬需認(rèn)真閱讀知情同意書，向患者及家屬說明手術(shù)的目的、方法、結(jié)果、治療、手術(shù)費(fèi)用，有疑問及時跟醫(yī)生溝通；④術(shù)前5min含服利多卡因膠漿，安定10mg肌肉注射，山莨菪堿10mg肌肉注射；⑤建立靜脈通道，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測、低流量吸氧；⑥患者取左側(cè)臥位，雙腿彎曲，取出假牙，松開衣領(lǐng)和腰帶等，勿影響呼吸、循環(huán)功能；⑦備齊搶救物品和藥品；⑧儀器準(zhǔn)備：FUJINON SU-7000超聲系統(tǒng)，F(xiàn)UJINON EG530UT超聲直視穿刺鏡，日本OlympusNA-200H-8022穿刺針。同時備好玻片、試管、固定液、負(fù)壓吸引空針、滅菌中單、手套、紗布等。

1.4術(shù)中配合 ①各項(xiàng)操作遵守?zé)o菌技術(shù)原則；②超聲內(nèi)鏡進(jìn)入探查病灶及周邊，超聲顯示病變圖像后，穿刺前應(yīng)用彩色多普勒了解病變內(nèi)部及周圍血流情況，特別是穿刺路徑上有無較大的血管結(jié)構(gòu)，并確定最佳的穿刺路徑；③根據(jù)病灶大小及深度提供專用的一次性穿刺針。方法是根據(jù)需要加用不同長度墊圈，防止操作中因插入過深而誤傷患者，將穿刺針?biāo)腿氤晝?nèi)鏡，松開調(diào)節(jié)器至所需長度，然后擰緊調(diào)節(jié)器；④確定穿刺方向與深度，固定穿刺針，將內(nèi)芯拔出0.5cm，刺入病灶后，順時針旋轉(zhuǎn)針芯到底，拔出針芯，連接5ml負(fù)壓吸引空針， 保持恒定的負(fù)壓，拔出針內(nèi)芯，穿刺針在病灶中反復(fù)提插10～15次后， 關(guān)閉負(fù)壓開關(guān)后，退針，拔出穿刺針；⑤將抽吸出的組織細(xì)胞勻速推置玻片一端，2滴，即刻進(jìn)行涂片，待1～2mi涂片半干放置玻片架，以95%乙醇固定10～15min；送細(xì)胞學(xué)檢查，如有組織條以10%甲醛固定，送病理學(xué)檢查；⑥及時抽吸患者口腔分泌物，防止嗆咳、誤吸。密切觀察心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度及血壓等；⑦穿刺完畢觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，并給予相應(yīng)處理（冰腎水噴灑）。

1.5術(shù)后觀察

1.5.1支起床欄，轉(zhuǎn)至復(fù)蘇室觀察生命體征等指標(biāo)，了解有無惡心嘔吐、呼吸抑制等麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

1.5.2繼續(xù)密切觀察生命體征及腹部體征，了解有無胸痛、腹痛等不適，及時通知醫(yī)生，警惕出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5.3囑患者臥床24h，禁食8～12h，如無不適，可逐漸開放飲食。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。顯著性比較采用團(tuán)體配對t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果 本組中39例患者成功完成了EUS-FNA，并獲得足夠的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞或病理學(xué)檢查，穿刺成功率97.50%；有1例患者因食管癌梗阻超聲內(nèi)鏡無法通過狹窄段而操作失敗。本組完成EUS-FNA的39例患者共進(jìn)行了56次穿刺，平均每例患者穿刺1.4次，共33例患者獲得陽性結(jié)果，陽性率84.62%（33/39）。

2.2 EUS-FNA的診斷準(zhǔn)確性 EUS-FNA對39例上消化道及其周圍實(shí)質(zhì)性占位性病變總的診斷準(zhǔn)確度為84.62%（33/39）、靈敏度83.54%、特異度100.00%、陽性預(yù)測值100.00%、陰性預(yù)測值54.62%。

2.2.1對胰腺病變診斷準(zhǔn)確性 本組成功完成EUS-FNA的5例胰腺占位病變患者中，胰腺癌2例、內(nèi)分泌腫瘤1例、淋巴瘤2例，全部獲得陽性結(jié)果，EUS-FNA細(xì)胞或病理學(xué)的診斷準(zhǔn)確度為100%。

2.2.2對其他病變的診斷的準(zhǔn)確性 EUS-FNA對除胰腺癌外其他消化道占位性病變的診斷準(zhǔn)確度為81.25%、靈敏度為78.95%、特異度為100.00%、陽性預(yù)測值為100.00%、陰性預(yù)測值為50.00%。其中，在33例上消化道壁病變中，EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查有6例為陰性結(jié)果。

2.3影響穿刺結(jié)果因素分析

2.3.1病變的大小 39例患者中病變最大直徑>3cm者31例，≤3cm者8例。EUS-FNA對直徑>3cm病變的診斷正確率為89.50%，對≤3cm者為87.50%，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.811）。此外，直徑>3cm的病變與≤3cm者相比所用平均穿刺次數(shù)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.55±0.76vs1.67±0.81，P=0.578）。

2.3.2穿刺抽吸負(fù)壓的大小 39例患者共進(jìn)行了56次穿刺，其中38次穿刺抽吸時給予5ml負(fù)壓，30次獲得陽性結(jié)果；18次給予10ml負(fù)壓，8次獲得陽性結(jié)果。應(yīng)用5ml負(fù)壓時的穿刺陽性率明顯高于應(yīng)用10 ml負(fù)壓時的67.85%vs44.44%，P=0.038）。

2.4并發(fā)癥 有1例患者穿刺后出現(xiàn)短暫的輕度上腹部疼痛，未予治療，嚴(yán)密觀察后自行好轉(zhuǎn)。該例患者病變部位分別為胃壁1例（穿刺2次）。本組所有患者EUS-FNA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%（1/39）。

3 討論

本組40例EUS-FNA患者中的39例成功進(jìn)行了EUS-FNA，有1例患者因食管癌梗阻超聲內(nèi)鏡無法通過狹窄段而操作失敗穿刺成功率97.50%。顯示EUS-FNA可對大多數(shù)消化道及其周圍病變實(shí)行安全的取檢，但腫瘤梗阻超聲內(nèi)鏡無法通過梗阻段可能致穿刺失敗。39例穿刺成功的患者均獲得了足量的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，但僅有33例陽性病理結(jié)果，分析其原因可能系采用22G穿刺針較細(xì)的緣故，我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為如能采用19G穿刺針可能提高組織學(xué)標(biāo)本的獲得率與陽性率，但也有研究結(jié)果顯示這兩種穿刺針的診斷準(zhǔn)確率并無顯著差別[1]。研究報(bào)道顯示，EUS-FNA的并發(fā)癥總體發(fā)生率僅1%～2%，且常較輕微。本組患者中有1例患者出現(xiàn)短暫的輕度上腹部疼痛，并自行好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，EUS-FNA對上消化道及其周圍實(shí)性占位病變有著較高的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度及陽性預(yù)測值。該技術(shù)安全易行且對于較小的病變同樣有著較高的準(zhǔn)確率。同時，根據(jù)采用適當(dāng)?shù)呢?fù)壓抽吸將有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。隨訪后均無不良護(hù)理事件發(fā)生。4 護(hù)理體會

EUS-FNA已逐漸在臨床中展開應(yīng)用，其安全性已得到多個研究報(bào)道證實(shí)[2]，對護(hù)士也提出了更高的要求[3]：配合護(hù)士需要專業(yè)培訓(xùn)和相關(guān)護(hù)理專業(yè)知識，明確操作的目的和方法，熟悉超聲鏡及穿刺針的結(jié)構(gòu)，熟悉操作過程并能密切配合，避免不必要的操作失誤，因此，正確有效的護(hù)理配合是提高穿刺的成功率、標(biāo)本的陽性率，、減少并發(fā)癥也是行EUS-FNA中必不可少的一步。

參考文獻(xiàn)：

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