經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥腦血管意外患者中的應(yīng)用及護(hù)理

摘要：目的 討論經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥腦血管意外患者中人工氣道建立的應(yīng)用價(jià)值和護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)收住我院重癥醫(yī)學(xué)科的40例重癥腦血管意外患者進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血的多少、護(hù)理時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 40例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間為5～12min，平均8min，護(hù)理所需時(shí)間縮短，有利于氣道管理。結(jié)論 經(jīng)皮氣管切開術(shù)是一種微創(chuàng)、快速、安全的氣管切開技術(shù)，適合于重癥腦血管意外患者，且不增加護(hù)理難度和時(shí)間，在重癥腦血管意外患者中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮氣管切開術(shù)；重癥腦血管意外；護(hù)理

腦血管意外是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。臨床以突然昏迷，半身不遂，口舌歪斜，言語不清或不語，偏身麻木為臨床表現(xiàn)，發(fā)病急驟，變化迅速，致死、致殘率高，對(duì)于該病的治療仍是臨床上一個(gè)難題[1]。腦血管意外的患者由于解剖結(jié)構(gòu)及肺功能的改變，營(yíng)養(yǎng)不良致免疫功能低下，長(zhǎng)期臥床、呼吸道清除和防御功能下降，約1/3腦血管意外患者可以發(fā)生肺炎[2]，肺炎能顯著增加腦血管意外患者致死率、致殘率，嚴(yán)重威脅著患者的健康和生命[3]。而行氣管切開術(shù)有利于清除呼吸道分泌物，改善肺通氣功能[4]。近年來，臨床上搶救重癥患者最常采用的是經(jīng)皮氣管切開術(shù)（percutaneous dilatational tracheostomy， PDT），它具有操作方便快捷、損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。2012年10月～2014年10月，我科對(duì)40例重癥腦血管意外患者實(shí)行了PDT，經(jīng)過精心護(hù)理，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組40例患者均因重癥腦血管意外收住ICU治療，其中男性22例，女性18例；年齡（67.3±7.5）歲，GCS 3～8分。其中腦出血18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦梗死11例。所有病例均經(jīng)顱腦 CT（或核磁共振）確診。40例患者中原有氣管插管者35例，未插者5例。

1.2方法 均使用Portex公司生產(chǎn)的氣管切開套管和擴(kuò)張鉗。①選擇氣管軟骨環(huán)1～2或2～3軟骨環(huán)間作為穿刺點(diǎn)，先用記號(hào)筆局部做好標(biāo)記，將氣管插管往外拔至距離門齒17cm處。皮膚消毒，鋪手術(shù)單，2%利多卡因局麻浸潤(rùn)麻醉，麻醉有效后開始操作，沿皮紋橫向切開皮膚約1.5～2cm，然后鈍性分離皮下組織；②用連接5ml注射器的氣管穿刺針經(jīng)切口正中穿刺入氣管內(nèi)，抽吸有氣體確認(rèn)在氣管，然后將外套管送入氣管內(nèi)，退出穿刺針的針芯及注射器，留下外套管，接注射器，再次確認(rèn)外套管在氣管內(nèi)；③將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)外套管送入氣管內(nèi)，退出外套管，保留導(dǎo)引導(dǎo)絲。用擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入至穿刺部位進(jìn)行擴(kuò)張氣管前組織及氣管前壁；再用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管前筋膜及氣管；④將氣管切開套管經(jīng)導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管芯及導(dǎo)絲；⑤一人連接簡(jiǎn)易呼吸器彭肺，一人用聽診器聽診，確認(rèn)氣管切開套管在位、通暢后用固定帶固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，實(shí)施機(jī)械通氣。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 對(duì)于并發(fā)肺部感染，神志清醒的患者及時(shí)告訴患者手術(shù)會(huì)造成語言溝通障礙，講解術(shù)后采用科室專制的\"溝通板\"或采取書寫的方法進(jìn)行溝通從而提高患者配合治療和護(hù)理的積極性。

2.1.2患者準(zhǔn)備 協(xié)助患者取去枕仰臥位，肩部墊高，頭后仰，充分暴露手術(shù)野，術(shù)前充分吸痰，將呼吸機(jī)FiO2：100%，PEEP：0mmHg，術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 氣管切開包1套、Portex套裝1套、生理鹽水、碘伏、無菌手術(shù)衣、無菌手套、負(fù)壓吸引器、吸痰管、2%利多卡因、1%鹽酸腎上腺素等急救用品。

2.2術(shù)中配合 手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)密測(cè)量患者生命體征，尤其是心率、血壓及血氧飽和度的變化。本組40例患者均先靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛后再予丙泊酚靜脈注射充分鎮(zhèn)靜，有4例患者注射鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥后出現(xiàn)血壓下降，其中2例加快補(bǔ)液速度后上升，2例經(jīng)應(yīng)用升壓藥后回升。2例手術(shù)中出現(xiàn)SPO2下降至50～60%，考慮與拔除氣管插管后聲門下引流液堵塞氣道所致，經(jīng)加強(qiáng)痰液引流后SPO2上升并維持在95～100%。

2.3 PDT術(shù)后護(hù)理 術(shù)后需做好氣道管理，加強(qiáng)氣道濕化、按需吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，壓力調(diào)節(jié)適當(dāng)。每班用碘伏液消毒并更換切口處敷料；每4h測(cè)量并調(diào)整氣囊壓力一次，維持氣囊壓力在25～30cmH2O。每班觀察導(dǎo)管固定情況，寸帶系方結(jié)，松緊及時(shí)調(diào)整。維持氣管切開導(dǎo)管位置位于頸部正中，防止氣管切開套管受到牽拉、拖拽造成管道意外滑脫。本組40例患者在ICU期間未出現(xiàn)切口感染、氣管切開導(dǎo)管堵塞、意外拔管等情況。

2.4并發(fā)癥護(hù)理 本組患者術(shù)后有4例出現(xiàn)切口滲血，給予局部壓迫止血后出血逐漸停止；有5例出現(xiàn)肺部感染，并經(jīng)呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)確診。護(hù)理操作，特別是口腔和氣道護(hù)理時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作。

3 結(jié)果

40例患者PDT均成功，手術(shù)時(shí)間為5～12min，平均8min，3例術(shù)后切口滲血較多，給予壓迫止血后出血停止。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)氣管食管瘺、大出血、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。40例患者中5例因原發(fā)病搶救無效死亡，5例放棄治療自動(dòng)出院，30例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

4 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和人口老齡化的加速，腦血管意外發(fā)生率逐年增加[5]，重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit， ICU）中重癥腦血管意外患者日益增多。重癥腦血管意外患者常常短期不能脫離呼吸支持，或者合并肺部感染后需要加強(qiáng)痰液引流，氣管切開是ICU中常采取的建立有創(chuàng)人工氣道的常用方法。與氣管插管相比，氣管切開有許多優(yōu)點(diǎn)：便于固定；附加阻力低，不影響患者經(jīng)口進(jìn)食，便于口腔護(hù)理；患者耐受性好[6]。PDT由于采用Seldinger穿刺擴(kuò)張法，減少了對(duì)氣管壁及血管和各組織的損傷，減輕了對(duì)危重癥患者的創(chuàng)傷，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間[7]。對(duì)于PDT術(shù)后的護(hù)理，同樣具有顯著的優(yōu)勢(shì)，PDT手術(shù)切口小，無需縫合，少量出血通過切開套管自身壓迫可以止血，少部分需要局部壓迫止血，術(shù)后很少出現(xiàn)難以控制的活動(dòng)性出血及局部漏痰的情況。需要建立人工氣道行機(jī)械通氣的重癥腦血管意外患者，及時(shí)行氣管切開可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少鎮(zhèn)靜劑的用量以及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是有益的[8]。因此及時(shí)行PDT有效開放氣道，控制肺部感染可改善重癥腦血管意外患者預(yù)后[9]。

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編輯/哈濤