淺談急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理探討

摘要：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科的常見(jiàn)急病之一，尤其是重度患者早期即出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰弱，故早期基本生命支持，徹底洗胃，合理使用阿托品，是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：急性有機(jī)磷中毒；急救護(hù)理；探討

急性有機(jī)磷中毒患者搶救過(guò)程中，護(hù)理人員必須密切觀察患者病情的變化、預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理并發(fā)癥，熟悉阿托品化及阿托品中毒的指征，積極配合醫(yī)師調(diào)整用藥時(shí)間及劑量。

1 臨床資料

有機(jī)磷農(nóng)藥因?yàn)槭褂脧V泛，所以使得中毒事件頻繁發(fā)生。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情進(jìn)展迅速且死亡率高[1]。本組28例，男3例，女25例；年齡21～68歲，除1例是被潑撒外，其余均因企圖自殺而口服有機(jī)磷農(nóng)藥10～50ml，均產(chǎn)生急性中毒癥狀與體征，其中1605中毒1例，敵敵畏中毒5例，甲胺磷中毒6例，樂(lè)果中毒6例，氧化樂(lè)果中毒9例，除草劑中毒1例，口服中毒患者均在院前洗胃后入院。依據(jù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑急性中毒分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度中毒3例，中度中毒10例，重度中毒15例。因呼吸衰竭氣管插管6例，氣管切開(kāi)2例。經(jīng)過(guò)搶救治療后，治愈23例，死亡5例。

2 一般急救處理

2.1早期迅速?gòu)氐浊宄疚?皮膚中毒患者要迅速去除污染衣服、鞋襪，及時(shí)沖洗患者頭發(fā)、皮膚、指甲，以阻止毒物從皮膚吸收[2]。對(duì)口服農(nóng)藥者應(yīng)徹底洗胃后保留胃管，持續(xù)引流胃液并多次少量液體洗胃，2～3d后引流液無(wú)農(nóng)藥味時(shí)拔出胃管，是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。因?yàn)椋孩傥赴欞艃?nèi)殘留毒物隨胃蠕動(dòng)再次排入胃腔；②在搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)使用大量阿托品，胃腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔擴(kuò)張，腸道內(nèi)酵解產(chǎn)生，壓力增高，已進(jìn)入腸內(nèi)的有機(jī)磷（或肝腸循環(huán)進(jìn)入腸道的有機(jī)磷）返流入胃；③某些有機(jī)磷農(nóng)藥如樂(lè)果進(jìn)入人體內(nèi)經(jīng)氧化酶作用緩慢轉(zhuǎn)化成毒性更大的氧化樂(lè)果，再分泌入胃內(nèi)，這樣造成有機(jī)磷體內(nèi)的再吸收。所以，應(yīng)提倡保留胃管反復(fù)洗胃，每次灌液不能太大，一般200～300ml然后再抽吸，抽出量等于入量，如此間斷灌洗直至引流液無(wú)農(nóng)藥味止。洗胃后灌入20甘露醇125～250ml導(dǎo)瀉，以促使腸道內(nèi)毒物排出。

2.2解毒劑的應(yīng)用 解毒劑應(yīng)早期使用，越早越好，這是搶救有機(jī)磷中毒成敗的又一關(guān)鍵。①阿托品的應(yīng)用原則：早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化，阿托化品出現(xiàn)時(shí)間越早，死亡率越低；②復(fù)能劑使用原則：早期、足量、酌情重復(fù)用藥，一般3d后停藥。

2.3血液灌流是目前治療各種急性藥物、毒物中毒較為理想的有效手段之一，因?yàn)榛钚蕴脊嗔髌骺裳杆傥窖械亩舅兀M可能地減少血液內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的毒害作用。

3 觀察護(hù)理

3.1注意觀察阿托品使用后反應(yīng)

3.1.1阿托品化的觀察 阿托品化的觀察是醫(yī)護(hù)人員搶救有機(jī)磷中毒患者時(shí)必需掌握的。觀察項(xiàng)目：瞳孔較前散大；腺體分泌減少、口干、皮膚干燥；顏面潮紅；心率加速，120次/min左右；肺部啰音減少或消失；輕度躁動(dòng)；意識(shí)障礙減輕；體溫輕度升高38℃左右。但在觀察阿托品化是否達(dá)到時(shí)，還要結(jié)合個(gè)體差異、病程、病情，全面細(xì)致地觀察綜合分析判斷。

3.1.2呼吸衰竭時(shí)阿托品化的觀察 呼衰發(fā)生后，由于缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致患者煩躁不安、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速，甚至昏迷等一系列臨床表現(xiàn)，極易與阿托品應(yīng)用不當(dāng)相混淆，特別是中間綜合征呼衰[3]。由于缺少常見(jiàn)呼衰所具有的呼吸頻率增快、呼吸窘迫等典型臨床表現(xiàn)，極易與阿托品應(yīng)用不當(dāng)相混淆，特別是中間綜合征呼衰。由于缺少常見(jiàn)呼衰所具有的呼吸頻率增快、呼吸窘迫等典型臨床表現(xiàn)，從而把改善癥狀的重點(diǎn)放在阿托品的調(diào)整上，由此常導(dǎo)致阿托品過(guò)量，甚至中毒。臨床上如發(fā)現(xiàn)呼吸減慢、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、發(fā)音困難、不易解釋的多汗、心動(dòng)過(guò)速應(yīng)及時(shí)做動(dòng)脈血?dú)鈾z查，以盡早發(fā)現(xiàn)呼衰。非吸氧狀況下末梢動(dòng)脈血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)有利于此類呼衰的及時(shí)診斷，從而正確區(qū)別阿托品化。

3.1.3機(jī)械通氣時(shí)阿托品化的觀察 由于機(jī)械通氣對(duì)呼吸、循環(huán)生理狀態(tài)的影響，使得此類患者阿托品化的觀察發(fā)生困難，機(jī)械通氣后，用于通常狀態(tài)下判斷阿托品化的指標(biāo)大多數(shù)特異性和敏感性均降低，特別是心率、肺部啰音、瞳孔受機(jī)械通氣影響較大[4]。因此，這類患者阿托品化指標(biāo)觀察更應(yīng)注重整體，采取多指標(biāo)前后對(duì)比觀察的方法。

3.1.4阿托品過(guò)量中毒的觀察 在使用阿托品的過(guò)程中，注意防止過(guò)量中毒。但由于個(gè)體差異，對(duì)阿托品的敏感度不同，在臨床搶救中也常發(fā)生阿托品指征誤判現(xiàn)象[5]，由此常導(dǎo)致阿托品過(guò)量，甚至中毒，臨床上要密切觀察，當(dāng)患者體溫高于39℃，脈搏達(dá)160次/min以上，狂躁、譫妄、幻覺(jué)等精神異常，提示阿托品中毒，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。

3.2使用復(fù)能劑的觀察和護(hù)理 復(fù)能劑能減少煙堿樣癥狀，使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，與阿托品合用可取長(zhǎng)補(bǔ)短發(fā)揮協(xié)同作用，但由于它對(duì)“老化”的磷酰化膽堿酯酶沒(méi)有復(fù)能作用，故應(yīng)早期、足量用藥，現(xiàn)配現(xiàn)用，不可久置，不能用堿性液體溶解，靜脈注射時(shí)不宜過(guò)快，觀察有無(wú)視力模糊、復(fù)視及眩暈、頭痛及呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3呼吸功能的觀察與護(hù)理 呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主要的死亡原因，故對(duì)呼衰的救治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。給予輸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者呼吸深淺、頻率、節(jié)律、血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢；及時(shí)有效吸痰，做好氣管插管、氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。發(fā)生呼吸肌麻痹時(shí)迅速配合醫(yī)生給予氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械攜氧正壓通氣，氣管切開(kāi)后切口紗布及內(nèi)套管每日定時(shí)更換，局部抗生素滴注、超聲霧化吸入，做好氣管插管、氣管切開(kāi)的護(hù)理。

4 急救護(hù)理要點(diǎn)

4.1一般護(hù)理 急性有機(jī)磷中毒的患者入院后，必須迅速、徹底清除毒物。接診后迅速切斷毒物來(lái)源、清除毒物、清洗患者的皮膚及毛發(fā)。用清水清洗皮膚時(shí)注意水溫不應(yīng)過(guò)高，以免皮膚血管擴(kuò)張而加快毒物的吸收[6]?？诜卸镜幕颊吡⒓从枰源咄?、洗胃、導(dǎo)瀉，洗胃液溫度32℃～38℃，對(duì)于服毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者可在徹底洗胃后注入活性炭。迅速建立靜脈通道，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。監(jiān)測(cè)患者的膽堿脂酶活性變化情況（每2h一次），給予心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察患者的生命體征：監(jiān)測(cè)體溫、呼吸頻率及節(jié)律和深淺度、脈搏、心律、心率、血壓及血氧飽和度等變化；嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肌張力的變化；同時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及記錄[7]。

4.2心理護(hù)理 有機(jī)磷中毒患者必然會(huì)有各種不同的心理負(fù)擔(dān)，因焦慮、恐懼等心理因素而導(dǎo)致情緒低落或出現(xiàn)過(guò)激的行為，故需做好患者及家屬的心理護(hù)理工作。對(duì)誤服農(nóng)藥的患者應(yīng)做好宣教工作，夏季食用蔬菜時(shí)需要多浸泡及清洗。對(duì)神志清晰的口服農(nóng)藥自殺患者，應(yīng)通過(guò)各種方法與患者進(jìn)行溝通與心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立重新開(kāi)始新生活的信心及克服困難的勇氣。護(hù)理人員應(yīng)同情并積極幫助患者，避免給患者帶來(lái)不良的刺激反應(yīng)，使患者積極配合醫(yī)生的治療。阿托品治療中出現(xiàn)口干、面紅等阿托品化的反應(yīng)時(shí)向患者及家屬解釋這是用藥的反應(yīng)，避免引起心理緊張等不利的情緒。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者及家屬解釋病情及疾病的預(yù)后，力爭(zhēng)建立良好的護(hù)患關(guān)系。

4.3阿托品化的觀察 中毒患者在建立靜脈通道后應(yīng)及時(shí)采用生理拮抗劑阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑碘解磷定等藥物進(jìn)行積極的搶救治療。阿托品治療的應(yīng)用原則是早期足量、快速反復(fù)應(yīng)用及維持足夠的時(shí)間，達(dá)阿托品化后應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間[8]。阿托品化的臨床表現(xiàn)為瞳孔較前擴(kuò)大、口干及皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕音消失及心率加快等。過(guò)量的阿托品可引起患者抽搐、昏迷等，危機(jī)患者的生命，因?yàn)榘⑼衅坊膭┝亢桶⑼衅分卸緞┝坎罹嗌跣?，所以治療過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔及體溫、心率等變化情況，避免發(fā)生阿托品中毒。如患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)瞳孔散大、抽搐、神志模糊、昏迷及尿潴留等癥狀則提示發(fā)生阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品或減量。治療中密切觀察，隨時(shí)調(diào)整用量；達(dá)阿托品化后應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，維持治療。

5 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥可抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活力，使其失去水解乙酰膽堿的能力。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者需及時(shí)、徹底地清除毒物，這是治療成功的基礎(chǔ)，阿托品的合理應(yīng)用是治療的關(guān)鍵，適量、反復(fù)輸新鮮血液可提高搶救的成功率[9]。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：76-78.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：759-761.

[3]王艷春，汪景枰.有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10（15）：204.

[4]曲輝. 有機(jī)磷中毒患者應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，06.

[5]丁一.老年有機(jī)磷中毒的急救與護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（15）：126-127.

[6]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：955.

[7]羅藝志.用比較法設(shè)計(jì)\"有機(jī)磷酸酯類中毒及其解救\"實(shí)驗(yàn)[J].科教文匯（中旬刊），2008，2.

[8]陳怡，李曉蓉，胡小敏，等.有機(jī)磷酸酯類的中毒及解救實(shí)驗(yàn)方法的改進(jìn)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2010，S1.

[9]李雪芹.關(guān)于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（3）：155.編輯/成森