主動(dòng)電極在右室中位間隔起搏的應(yīng)用及護(hù)理

摘要：目的 探討主動(dòng)電極在右心室中位間隔部起搏中的應(yīng)用方法和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)60例病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，心室電極采用Medtronic5076或Medtronic3830，均植入右心室中位間隔部。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等護(hù)理。結(jié)果 所有患者的主動(dòng)電極均成功植入右心室中位間隔部。術(shù)后有2例出現(xiàn)肺栓塞，1例出現(xiàn)左鎖骨下靜脈血栓。均經(jīng)積極治療后常規(guī)出院。結(jié)論 護(hù)理方面做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥對(duì)手術(shù)的成功具有積極的意義。

關(guān)鍵詞：間隔起搏；主動(dòng)電極；護(hù)理

傳統(tǒng)的被動(dòng)翼狀電極，只能固定在右心室心尖部。而右室心尖部起搏會(huì)帶來(lái)的人為左束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致心臟電機(jī)械收縮不同步，尤其是對(duì)于合并心功能不全的患者更為不利。而右室流出道間隔部或中位間隔部接近房室結(jié)水平，其起搏激動(dòng)通過(guò)間隔同時(shí)向雙側(cè)心室傳導(dǎo)，心室電激動(dòng)順序更接近正常生理狀態(tài)，是更為理想的起搏方式[1，2]。本科室2011年10月～2014年10月對(duì)60例對(duì)60例病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，采用Medtronic5076或Medtronic3830主動(dòng)電極，植入右心室中位間隔部，取得良好的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2011年10月～2014年10月診斷為病竇綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯的60例患者，男35例，女25例，年齡61.8±14.2（27～83）歲，植入DDD或VVI起搏器。所有患者均符合2008年ACC/AHA/HRS起搏器植入的Ⅰ或Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證。心室電極定均位于右室中位間隔部。

1.2方法 經(jīng)左鎖骨下靜脈或腋靜脈途徑，穿刺成功后置入SelectSecure鞘管系統(tǒng)或Medtronic7F可撕開(kāi)鞘。 5076電極，根據(jù)心影大小，采取相應(yīng)塑形鋼絲，將心室導(dǎo)線(xiàn)頭端指向右室間隔部； X光透視下確認(rèn)導(dǎo)線(xiàn)頭端固定后，順時(shí)針旋出螺旋10～12圈，確認(rèn)螺旋Mark分離后透視下撤除塑形鋼絲。而3830電極，穿刺成功后置入SelectSecure鞘管，調(diào)節(jié)鞘管彎度使導(dǎo)絲通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右室，插入Medtronic3830電極，旋轉(zhuǎn)鞘管使心室導(dǎo)線(xiàn)頭端指向右室間隔部[3]。旋轉(zhuǎn)并固定好電極。右室中位間隔部定位方法：①左前斜40°確定電極頭端與心室間隔部呈垂直位；后前位在三尖瓣與心尖部之間，大約距離心影底部0.5～2個(gè)椎體之間；②起搏心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下或正負(fù)雙向；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上為主[4]。

2 結(jié)果

60例患者全部成功將主動(dòng)電極植入右心室中位間隔部。無(wú)電極脫位、心肌穿孔。術(shù)后有2例出現(xiàn)肺栓塞，1例出現(xiàn)左鎖骨下靜脈血栓。2例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。肺栓塞患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，較嚴(yán)重者痰中帶血。左鎖骨下靜脈血栓患者以左上肢腫脹伴輕度疼痛為主。因起搏器囊袋切口干燥，無(wú)滲血，均給予抗凝、強(qiáng)化抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。發(fā)熱患者做血培養(yǎng)，加用萬(wàn)古霉素協(xié)同抗感染后體溫恢復(fù)正常后出院。術(shù)后常規(guī)隨訪，除1例患者起搏閾值有所升高，其余患者起搏各項(xiàng)參數(shù)如起搏閾值、感知、阻抗均正常。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前常規(guī)護(hù)理，包括備皮，手術(shù)區(qū)域的清潔消毒處理。進(jìn)食宜少食多餐，避免辛辣、刺激食物。術(shù)前告知患者術(shù)后患側(cè)肢體相對(duì)制動(dòng)，咳嗽不易劇烈，防止起搏電極移位脫落。讓患者對(duì)起搏器有有初步的了解，減少患者的緊張焦慮情緒，取得患者及家屬的配合。常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、電解質(zhì)、出凝血時(shí)間的變化。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1常規(guī)護(hù)理 術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖波形、心率變化。如心電圖有起搏信號(hào)，但無(wú)起搏波形出現(xiàn)，需考慮電極脫位或移位。如再次出現(xiàn)術(shù)前的房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖或患者感頭暈，有黑矇或暈厥，心率低于60次/min，均需考慮電極脫位或移位。應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。如術(shù)后心室率偏快，早搏多而且混亂，要考慮心房及心室電極起搏器插口接反的可能。

3.2.2囊袋切口護(hù)理 起搏器植入術(shù)后常規(guī)給予抗生素防治感染。我院一般使用五水頭孢唑啉或頭孢呋辛，靜滴3d，根據(jù)患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)發(fā)熱、切口愈合情況決定是否延長(zhǎng)使用時(shí)間。起搏器囊袋感染是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，如一旦化膿，或切口不能愈合，常需拔除起搏器和電極，以避免感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。而拔除起搏器和電極會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理和生理的影響。對(duì)于術(shù)后2例出現(xiàn)發(fā)熱的患者，我們都是積極地給予化驗(yàn)血常規(guī)，做血培養(yǎng)，加用萬(wàn)古霉素協(xié)同抗感染，均取得較好的療效。護(hù)理上要觀察囊袋的松緊程度，觀察切口敷料有無(wú)滲液、滲血，患者有無(wú)感覺(jué)囊袋疼痛。特別是高齡、皮膚松弛、或合并糖尿病的患者，需更加警惕。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，促進(jìn)切口的愈合。

3.2.3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 3830電極的植入需要SelectSecure鞘（多為C304）來(lái)完成，但C304內(nèi)徑5.7Fr，而3830電極的直徑為4.1Fr，鞘內(nèi)留有較大腔隙，容易在鞘內(nèi)形成血栓，可能與術(shù)后發(fā)生肺栓塞有關(guān)。后因操作日益熟練，加強(qiáng)肝素水沖鞘，減少電極的反復(fù)操作，未再發(fā)生肺栓塞。如患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。需查胸部CT、D-二聚體、必要時(shí)肺動(dòng)脈CTA等明確。5076電極患者發(fā)生1例左上肢腫脹伴輕度疼痛，做血管B超證實(shí)左鎖骨下靜脈血栓形成，給予抗凝后1個(gè)月復(fù)查血管B超恢復(fù)正常。

3.2.4指導(dǎo)活動(dòng)和出院 術(shù)后患者24h平臥，動(dòng)作輕柔不宜翻動(dòng)身體，限制患側(cè)肩部活動(dòng)。24h后可在室內(nèi)輕度活動(dòng)，避免深靜脈血栓的形成。出院時(shí)指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)活動(dòng)，但不宜做振動(dòng)較大的活動(dòng)以免電極脫位。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以后每6個(gè)月～1年起搏器程控隨訪。定期復(fù)查心電圖及超聲心動(dòng)圖。

4 討論

目前臨床研究已經(jīng)證實(shí)右室心尖部為非生理起搏方式[5]。而右室其它部位的起搏，只能選擇主動(dòng)電極。目前臨床上多選擇右室流出道間隔部和右室中位間隔部起搏。而中位間隔起搏組QRS波時(shí)限要略窄于流出道間隔部組，也意味著中位間隔起搏點(diǎn)要稍?xún)?yōu)于流出道間隔部。因?yàn)檠芯勘砻魍ㄟ^(guò)體表心電圖測(cè)定的QRS波時(shí)限延長(zhǎng)是心臟電不同步及左室收縮功能不全的重要標(biāo)志[6]。QRS波更窄的起搏點(diǎn)意味著心臟同步性更好，將來(lái)發(fā)生左室收縮功能不全的可能性更低。所以我們科室目前多選擇中位間隔部起搏。Medtronic3830電極作為目前最細(xì)的實(shí)心雙極起搏電極，和傳統(tǒng)的螺旋導(dǎo)線(xiàn)如Medtronic 5076以及被動(dòng)電極相比，可以減少擠壓綜合征、三尖瓣反流的發(fā)生率，也有利于今后病情需要時(shí)電極的拔除。

主動(dòng)電極的植入，從理論上講，脫位率要高于右室心尖部起搏。但只要術(shù)中處理得當(dāng)，如多結(jié)合左前斜體位投照，主動(dòng)電極旋轉(zhuǎn)后距螺旋電極頭端1.5cm處兩個(gè)金屬M(fèi)ark要完全分開(kāi)，在一些心臟擴(kuò)大和肥胖的患者導(dǎo)線(xiàn)要預(yù)留足夠的長(zhǎng)度，主動(dòng)電極的脫位率可以降到最低。從護(hù)理的角度，要指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上肢及肩部制動(dòng)，避免過(guò)度咳嗽。術(shù)后給予嚴(yán)密的心電監(jiān)測(cè)，觀察起搏信號(hào)和QRS波的關(guān)系。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)長(zhǎng)間歇，有無(wú)心室率過(guò)慢，有無(wú)明顯頭暈黑矇暈厥發(fā)生?？傊?，術(shù)前術(shù)后常規(guī)和個(gè)性化護(hù)理措施的得當(dāng)，可以顯著降低起搏并發(fā)癥的發(fā)生，或及早糾正術(shù)后并發(fā)癥，均能明顯改善患者的預(yù)后。但中位間隔起搏對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，需長(zhǎng)期觀察超聲心動(dòng)圖、血BNP等的變化。

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編輯/哈濤