惡性心包積液應用中心靜脈導管引流并灌注化療的觀察及護理

心包積液是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，常導致慢性心臟壓塞和頑固性心功能不全，嚴重者可并發(fā)急性心包壓塞。尸檢報道7%～12%惡性腫瘤累及心包。惡性心包積液多為惡性腫瘤伴心包轉移，原發(fā)性惡性心包積液較罕見。因此，積極有效的控制心包積液，同時采取積極有效的護理措施，并解除腫瘤晚期患者病痛，改善患者生存質量具有重要意義。為探究腫瘤晚期并發(fā)惡性心包積液患者的有效護理方法，現將筆者所在醫(yī)院22例腫瘤晚期并發(fā)心包積液患者的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組22例患者中，男12例，女10例，平均年齡56歲。其中肺癌患者12例，約占54.5%；乳腺癌5例，約占22.7%；鼻咽癌3例，約占13.6%；肝癌2例，約占9.1%?；颊呷朐航浫仄?、胸腹部CT、心超等輔助檢查顯示及相關實驗室病理細胞學檢查，以上患者被確診為惡性心包積液。

1.2方法 患者半臥位，使用中心靜脈置管配套的留置針和中心靜脈導管，以劍突下為穿刺點，嚴格執(zhí)行無菌操作，局麻成功后，用靜脈留置管針穿刺進入心包腔，將留置管送入心包腔，導管外端連接一次性引流袋，用一次性無菌敷貼外敷將導管固定于胸壁。分次排放心包積液，一次排放量<30ml，排放1次/d。結束時予稀釋肝素1ml注入封管。當流入液少于50ml/d后復查心超，證實積液量少或無時給予順鉑30～60mg+生理鹽水10ml注入，足葉乙甙0.1g+生理鹽水10ml注入，重組人白細胞介素2300萬單位+生理鹽水10ml注入，同事注入地塞米松10mg、2%鹽酸多利卡因10ml。并予托烷司瓊、胃復安應用止吐治療。囑患者取平臥位并多次變換體位，使藥液與心包廣泛接觸。3～5d后復查心超，若積液增加，可予再次引流并灌注化療。

2 結果

22例患者均能一次穿刺并置管成功。第一次放液300ml，以后放液400～500ml/次，并定期注入化療藥物。心包積液控制理想，所有患者胸悶、心悸、氣急等癥狀明顯改善。

3 護理

3.1穿刺前護理

3.1.1心理護理 護士要充分了解患者的病情、病史、既往治療史、患者對疾病的認識及對治療的態(tài)度。由于心包大量積液患者多有胸悶、氣急等癥狀，常常合并悲觀、焦慮、緊張、恐懼心理，護士應安慰、鼓勵患者，根據患者不同的心態(tài)做好解釋工作，告知穿刺的必要性和安全性，向患者介紹次方法微創(chuàng)、舒適、有效、并發(fā)癥少。使患者消除顧慮、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心理狀態(tài)積極配合治療與護理。盡量在白天引流，夜間封閉引流管，以保證患者正常休息。

3.1.2術前健康教育 向患者及家屬細致講解靜脈導管置管的大致過程，包括置管位置及術后注意事項。指導患者盡可能進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，改善營養(yǎng)狀況。

3.1.3術前準備 充分了解疾病的發(fā)展及患者的全身狀況，以便在穿刺過程中病情發(fā)生變化時實施有效搶救。對活動耐力差的患者，可給予氧氣吸入或靠背架支撐。做好局部穿刺皮膚的清潔工作，有助于預防感染等并發(fā)癥。備好操作中所需物品及氧氣、腎上腺素等急救用，穿刺前后應予吸氧、心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測血壓、脈搏、心率等。

3.2穿刺中護理 ①囑患者術中勿亂動及咳嗽，以防針頭移動損傷心肌或大血管。必要時可先服可待因；②根據患者的耐受程度，協(xié)助患者取半坐臥位，協(xié)助醫(yī)生暴露手術視野，冬天注意保暖，防止受涼。協(xié)助醫(yī)生操作，嚴格執(zhí)行無菌操作，操作中發(fā)現物品已有或疑有污染，應更換物品重新操作。置管成功后，將引流管與引流袋相連，固定好引流管及引流袋，引流袋可固定于患者床邊，如患者一般情況好、能走動，可將引流袋固定于患者的腰部。在整個過程中，密切觀察患者的生命體征及進針后的反應情況，術中關注患者意識狀態(tài)，每5min記錄心率、血壓，并隨時向醫(yī)生匯報并根據病情及時搶救。

3.3穿刺后護理

3.3.1注意引流速度及患者的反應 安置患者半坐臥位，休息30min后根據病情可做適當的活動。嚴密觀察引流液的性質、顏色及量，并定期留標本送檢。引流流量過多，或引流速度過快，3h大于1000ml，或劇烈咳嗽、胸痛時應夾管停止引流，注入藥物后每15～30min翻身一次，以利化療藥物均勻分布于心包腔內。治療后，部分患者出現不同程度的疼痛，可因疾病本身所致的傷口引起，或因藥物對心包的刺激引起，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。部分患者會出現發(fā)熱反應，一般<38.5℃，持續(xù)2～3d，給予解熱鎮(zhèn)痛藥物后均恢復正常。出現胃腸道反應的患者，應給予清淡易消化飲食，以減少胃腸道刺激，予托烷司瓊、胃復安等應用止吐，灌注化療期間需檢查血常規(guī)，了解骨髓抑制情況[1]。

3.3.2保持引流管通暢避免滑脫 中心靜脈導管柔軟、組織相容性好，可以保留較長時間，但較細，如固定不當或不小心用力牽拉，易使導管向外滑脫。導管進入胸腔要有足夠的長度，一般10～12cm左右。囑患者睡眠時盡量保持患側向上，以避免引流管滑脫，活動時要避免外力牽拉而導致引流管滑脫。注意記錄引流管上的刻度，以觀察是否滑脫，如有滑脫應重新置管而不得將引流管直接送入心包而導致胸腔內感染。引流袋的位置應始終低于穿刺點位置，以防止心包積液倒流入胸腔。如發(fā)現引流管不通，及時查找原因，檢查導管是否扭曲，如系血凝塊堵塞者可用無菌注射器抽吸少量稀釋肝素鈉沖洗，無效者可更換導管重新穿刺。

3.3.3預防感染 由于置管引流時間較長，以及經管注入化療藥物，間歇引流過程等環(huán)節(jié)，不可忽視潛在的感染風險，應每日更換引流袋一次，更換過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作，以免引起心包內感染。對持續(xù)引流、插管時間超過1w者，注意體外管道的消毒及敷料的更換。一般體外管更換1次/w，疑有污染時隨時更換，以防發(fā)生逆行感染。

4 討論

惡性心包積液的患者中大多數的癥狀是逐漸出現，腫瘤侵潤是心包積液生成速度快時，嚴重者可以表現為急性心包壓塞。因此，早起發(fā)現并及時行心包穿刺引流，是短期緩解心包積液相關癥狀、恢復血流動力學穩(wěn)定的重要手段。但反復穿刺抽液存在一定風險，穿刺針在心包腔內不易固定方向及深度，易損傷心臟及冠狀動脈血管。我們采取中心靜脈導管留置引流的方法，取得了良好的效果，且未有明顯的不良反應及并發(fā)癥。與以往反復穿刺比較，中心靜脈導管留置引流有如下有點：①能較少穿刺次數，較少穿刺對胸壁的損傷，減輕患者的痛苦，減少心包感染的機會，以及多次穿刺給患者帶來心理上的恐懼；②置入心包的中心靜脈導管為軟管，對心臟及心包粘膜無損傷。引流通暢徹底，引流積液速度可以自行控制，均勻流出，心包積液消失快；③一次置管可反復抽吸、多次給藥，應用藥物方便；④導管組織相容性好，管戲易于固定，可長期留置，無液體外滲和繼發(fā)感染的情況；⑤術后患者不受體位限制，可以自由活動；⑥對于大量心包積液患者，在短期內（1～3d）將心包積液抽凈，便于應用化療藥物，取得良好效果。對于惡性腫瘤伴發(fā)的心包積液患者的護理中，護士要重點熟悉心包積液尤其是心包壓塞的癥狀，早期發(fā)現征兆，通知醫(yī)生，做好穿刺相關準備工作，術后對患者進行細致的管路維護性護理，貫穿始終地對患者進行心理護理，能夠有效地緩解患者帶病生存期間的不適癥狀，提高患者的舒適度和生存質量。

參考文獻：

[1]周際昌.實用腫瘤內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：45-65.編輯/成森