不同固定方式對(duì)頸段食管癌擺位精度的影響

摘要：目的 探討不同固定方式對(duì)頸段食管癌擺位精度的影響。方法 選取頸段食管癌10例，其中用頭頸肩熱塑體膜固定5例，其余5例為雙手放置身體兩側(cè)的體部熱塑體膜且其上界包繞下巴和頸部。在治療前行CBCT掃描，前5d掃描1次/d，之后掃描1次/w，記錄并分析面罩組與體罩組擺位誤差數(shù)值的變化。結(jié)果 面罩組與體罩組在X軸（左右方向）、Y軸（頭腳方向）、Z軸（腹背方向）的擺位誤差分別為（2.32±0.71）mm、（2.01±0.72）mm、（2.12±0.70）mm、（1.99±0.69）mm、（2.30±0.64）mm、（2.24±0.81）mm，其中X軸和Y軸P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 面罩和體罩在擺位誤差方面各有利弊，臨床可以根據(jù)需要來制作。

關(guān)鍵詞：頸段食管癌；放射治療；固定方式；擺位誤差；CBCT

頸段食管癌是頸段食管鱗狀上皮的惡性腫瘤，年發(fā)病率為0.35/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的2%[1]。頸段食管癌具有沿黏膜下向上或向下浸潤(rùn)和易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，由于解剖部位的限制，使得根治性手術(shù)切除的實(shí)施受到一定程度的限制，再者，單純放射治療的5年生存率并不低于甚至高于單純手術(shù)的治療效果，因此，多年來頸段食管癌的治療一直主張以放射治療為首選的治療原則[2]。本文回顧性分析我科治療的10例頸段食管，分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取我科在2010年1月～2015年5月治療的頸段食管癌10例，所有患者均經(jīng)病理證實(shí)，此前從未接受過放射治療。其中用頭頸肩熱塑體膜固定5例，其余5例為雙手放置身體兩側(cè)的體部熱塑體膜且其上界包繞下巴和頸部。

1.2熱塑體膜的制作和CT模擬定位 10例患者均采用仰臥位，其中面罩組采用頭頸肩熱塑體膜固定，囑患者頭放正，雙肩放松，使聽眥線垂直床面，雙腿并攏并伸直；體罩組采用體膜固定底板，體中線置于底板中線，肩背部盡量放平并緊貼治療床，雙手置于身體兩側(cè)，體膜上界包繞下巴及頸部，雙手從兩個(gè)卡扣之間穿出，雙腿并攏并伸直。兩組熱塑體膜都經(jīng)75℃恒溫水箱取出，快速放置患者體表，均勻拉伸固定，30min后冷卻定型。模擬定位采用PHILIPS大孔徑4D-CT模擬定位機(jī)（ PHILIPS，Brilliance TM CT Big Bore），掃描層厚為5mm，層距5mm，圖像分辨率為512×512。

1.3放射治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)和確認(rèn) 所有患者均為IMRT計(jì)劃，模擬定位采集的數(shù)據(jù)通過DICOM網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將其傳輸至飛利浦公司Pinnacle3 V9.2治療計(jì)劃系統(tǒng)。主管醫(yī)生在四維CT圖像上勾畫完靶區(qū)后再由物理師根據(jù)所勾畫的靶區(qū)制定治療計(jì)劃，再經(jīng)CT模擬定位機(jī)對(duì)治療中心進(jìn)行確認(rèn)。最后將治療計(jì)劃與CT定位圖像通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸至瓦里安Trilogy加速器的OBI系統(tǒng)。

1.4圖像匹配及擺位誤差糾正 患者擺好位后，前五次每次放射治療前行CBCT掃描，掃描得到的圖像與計(jì)劃CT圖像進(jìn)行在線自動(dòng)匹配，自動(dòng)匹配勾選骨匹配和PTV輪廓線復(fù)選框，匹配框設(shè)定范圍包括腫瘤靶區(qū)及其附近器官結(jié)構(gòu)。使CBCT圖像和計(jì)劃CT圖像在矢狀位、冠狀位及橫斷位上的骨性標(biāo)記及靶區(qū)腫瘤高度重疊，并觀察CBCT圖像上PTV、CTV、GTV 對(duì)整個(gè)腫瘤輪廓的包繞。匹配完成后將獲得治療床在X軸（左右方向）、Y軸（頭腳方向）、Z軸（腹背方向）的擺位誤差，根據(jù)這組差值來進(jìn)行治療床的移位。之后掃描1次/w，每位患者接受CBCT掃描9～11次。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。擺位誤差數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組內(nèi)計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，如果方差不齊，則進(jìn)行t'檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

面罩組獲得50組擺位誤差數(shù)據(jù)，體罩組獲得52組擺位誤差數(shù)據(jù)。見表1。

3 討論

本結(jié)果顯示在X軸方向上面罩組較體罩組的擺位誤差P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與頭頸肩熱塑體膜在肩部的塑形過程中稍有空隙，面罩與肩部不能完全服帖，加上部分患者由于心理因素不能做到完全放松導(dǎo)致肩膀部位與制作面罩時(shí)相比會(huì)有稍微的移動(dòng)或扭動(dòng)，使之在左右方向上較體罩組有較大的誤差，而張美玲[3]等研究表明CBCT可減少食管癌首次擺位誤差。而在Y軸方向上體罩組較面罩組的擺位誤差P<0.05，這可能與體罩患者在制作體膜時(shí)頭部相對(duì)于面罩來說是不固定的，頭部活動(dòng)度相對(duì)于面罩來說也大；另外體罩組的患者在擺位過程中受到皮膚牽拉的影響也比面罩組的患者大。李金凱[4]等證實(shí)頸胸部腫瘤患者應(yīng)用頭頸肩體熱塑膜固定，體位重復(fù)性和準(zhǔn)確性均相對(duì)較高；顧峰威[5]也表明中晚期胸部腫瘤放療患者頭頸肩面罩體位固定放療準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于負(fù)壓真空墊固定組。葛琴[6]等研究表明在胸部腫瘤放射治療中與單純使用真空墊固定體位組相比，使用翼形板+真空墊可明顯減小Z軸（頭腳方向）的擺位誤差（2.3±1.6/3.0±3.4，P<0.05），但未減小X軸（左右方向，1.8±1.2/1.8±1.1，P>0.05）、Y軸（上下方向，2.3±1.6/2.4±1.7，P>0.05）的擺位誤差，因此：采用翼形板+真空墊體位固定技術(shù)可減小胸部腫瘤放療的擺位誤差，提高了定擺位的精度。筆者認(rèn)為隨著\"三精\"時(shí)代的到來，在未來的放射治療過程中會(huì)越來越多采用聯(lián)合固定的方式來提高放療擺位精度。

隨著防癌抗癌的普及，越來越多的癌癥患者被提早發(fā)現(xiàn)，這對(duì)與技術(shù)員來說進(jìn)機(jī)房擺位要求準(zhǔn)跟快，無疑面罩的擺位過程會(huì)比體罩更容易一些，特別是雙手放置體側(cè)的年老患者，時(shí)常會(huì)因?yàn)槠つw的松弛在卡扣的時(shí)候把皮膚給扣進(jìn)去從而給患者帶來不適，所以體罩?jǐn)[位的時(shí)候要更加小心注意。

綜上所述，在頸段食管癌放射治療過程中應(yīng)用頭頸肩熱塑體膜固定與雙手放置體側(cè)且其上界包繞下巴和頸部的體部熱塑體膜固定各有利弊，但是前者較后者的擺位過程更加快捷方便，臨床可以根據(jù)需要來制作頭面罩或是體罩。

參考文獻(xiàn)：

[1]李春梅，李越，劉靜明.中華眼耳鼻咽喉口腔科護(hù)理\"三基\"訓(xùn)練手冊(cè)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 2006：444-448.

[2]屠規(guī)益.喉癌下咽癌現(xiàn)代理論與臨床[M].第1版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：148-151.

[3]李金凱，李彩虹，王沛沛.頸胸部腫瘤應(yīng)用頭頸肩體熱塑膜放療的擺位誤差[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（4）：443-445.

[4]張美玲，葉素貞，陳新佳.食管癌患者首次擺位行錐形束CT驗(yàn)證的誤差分析[J].中華腫瘤防治雜志，2012，19（9）：676-678.

[5]顧峰威.中晚期胸部腫瘤放療體位固定的比較[J].醫(yī)藥前沿，2011，01（20）.

[6]葛琴，吳建亭，謝國(guó)棟.胸部腫瘤放射治療兩種體位固定技術(shù)擺位誤差比較研究[J].中華腫瘤防治雜志，2012，19（18）：1424-1426.編輯/哈濤