個體化飲食干預對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制效果及妊娠結局的觀察

摘要：目的 探討個體化飲食干預對妊娠期糖尿病血糖控制效果及妊娠結局的影響。方法 將2012年1月～2013年12月收住的85例妊娠期糖尿病孕婦，按產前檢查確診順序分奇數偶數兩組，奇數組為干預組，偶數組為對照組。干預組通過計算每日所需總熱量，制訂孕婦膳食計劃，干預孕婦飲食。對照組按常規(guī)指導飲食，控制總熱量。結果 干預后兩組孕婦在孕期、產后1 w空腹血糖（P<0.05）、餐后2 h血糖（P<0.01），有統計學意義；兩組孕婦在分娩孕周、羊水過多、感染、早產、巨大兒無明顯影響；新生兒出生體重、孕期體重的比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 個體化飲食干預能有效地控制妊娠期糖尿病孕婦的血糖，減少需用胰島素的例數， 妊娠期糖尿病孕婦的妊娠并發(fā)癥明顯減少，妊娠結局理想。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；個體化飲食干預；血糖監(jiān)測；妊娠并發(fā)癥

妊娠期糖尿?。℅DM）為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，糖尿病孕婦中90%以上為妊娠期糖尿病，我國妊娠期糖尿病發(fā)生率1%～5%，近年有明顯增高趨勢[1]。妊娠期糖尿病對母嬰危害較大，母兒的近、遠期并發(fā)癥較高。合理的飲食，是最基本的治療。美國糖尿病協會推薦使用根據母親身高和體重制定個體化營養(yǎng)治療，個體化營養(yǎng)治療包括足夠的熱量及營養(yǎng)以滿足妊娠需要及不發(fā)生酮癥為原則，并且應與母體的血糖控制目標一致[2]。飲食干預越來越引起重視，為此本文探討個體化飲食干預對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制及妊娠結局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年12月，孕24～28 w均在我院行75 g 糖耐量試驗（OGTT）診斷為GDM的孕婦，在我科住院分娩的85例本地孕婦，年齡21～41歲，平均年齡（30.07±4.40）歲。將85例孕婦按產前檢查確診GDM的先后順序按奇數偶數分組，奇數組為干預組43例，偶數組為對照組42例，兩組孕婦的年齡、診斷孕周、干預孕周、干預前血糖水平等一般資料比較無明顯差異，具有可比性（P>0.05），見表1。

1.2入選條件 ①孕前無糖尿病、高血壓病史，各項檢查指標正常。②文化程度均相當于高中或以上，均為輕體力勞動。③首診無需胰島素及其他抗高血糖藥物治療。④孕婦精神正常，無智力障礙能正常交流。⑤自愿參與，并簽署知情同意書。

1.3干預方法

1.3.1干預組 根據孕婦的身高、體重、孕周、體力勞動強度進行評估，按照理想體重×35～38 kcal/kg/d+200 kcal，計算每日所需總熱量，制訂孕婦的膳食計劃，科學的安排飲食，具體到餐次、每餐食物的種類、量。將各項食物所含熱量表發(fā)給孕婦，教會孕婦及家屬知曉、使用，在主食、肉類食物總量不變的前提下，采取食物交換法，經常調整食物的種類，使花色品種多變。餐次每日安排3大餐3小餐，分別在早中餐之間、中晚餐之間及睡前加餐，熱量比為20%、5%、35%、5%、30%、5%，其中碳水化合物占總熱能的50%～60%，脂肪占總熱能的25%～30%，蛋白質占總熱能的15%～20%。要求每天做好飲食日記，以確保孕婦嚴格按時按量按要求進食。

1.3.2對照組 按常規(guī)指導孕婦控制總熱量，交代飲食注意事項，飲食盡量清淡、低糖、低脂、富含優(yōu)質蛋白質。

1.3.2兩組孕婦一經確診GDM，每例孕婦建立一檔案，記錄原始空腹血糖、餐后2 h血糖，OGTT監(jiān)測結果。課題組成員每周電話隨訪，了解飲食依從情況，并督促孕婦嚴格遵循飲食原則，1次/2 w、孕晚期1次/w來院復測空腹及餐后2 h血糖，并登記于檔案上，按要求定期產前檢查，如有孕期并發(fā)癥一并記錄于檔案中，包括出現并發(fā)癥時孕周、孕婦自覺癥狀、處理等。入院待產時將檔案本一并夾于病歷本中，繼續(xù)監(jiān)測空腹血糖及餐后2 h血糖，直到出院1 w。

1.4評價指標 ①兩組孕婦孕期及產后1 w空腹血糖、餐后2 h血糖及需加用胰島素的例數。②妊娠期并發(fā)癥例數及妊娠結局比較。

1.5統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗和Fisher確切概率法，計量資料用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1干預后兩組孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖及需加用胰島素例數比較均有顯著意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組孕婦妊娠并發(fā)癥及妊娠結局的比較 比較兩組孕婦分娩孕周、羊水過多、妊娠期高血壓、感染、早產、新生兒出生體重、巨大兒、胎兒畸形、孕期體重差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

3.1妊娠期糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療 美國糖尿病協會在糖尿病營養(yǎng)指南中建議[3]，所有GDM孕婦確診時應盡可能咨詢營養(yǎng)學家的營養(yǎng)意見，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式，由專業(yè)營養(yǎng)師根據身高、體重、孕周制定個體化方案，接受醫(yī)學營養(yǎng)治療。國內多推薦孕中期后（第4個月開始）能量在非孕的基礎上增加200 kcal/d，孕婦的碳水化合物攝入不少于175 g/d，碳水化合物供能比40%～60%，蛋白質供能比15%～20%，脂肪供能比20%～30%[4]。這些充分說明對GDM孕婦進行醫(yī)學營養(yǎng)治療的重要性。

3.2飲食干預是GDM孕婦的主要治療方法 糖尿病的妊娠結局主要取決于孕期血糖的控制[5]，已有國內外研究顯示：孕前和孕期的飲食攝入情況與GDM的發(fā)病有一定的關系；高熱量、高脂肪（尤其是飽和脂肪酸）的不合理膳食是GDM發(fā)生的影響因素；孕期體重增加過多和孕前體重超重或肥胖都是GDM的高危因素[6]； 80%的GDM孕婦僅需飲食營養(yǎng)控制即可維持血糖在正常范圍，獲得良好的妊娠結局。從表2中的空腹血糖及餐后2 h血糖、表3中的新生兒出生體重及孕期體重的控制效果來看更是明顯，所以，飲食干預對GDM孕婦尤為重要。

3.3影響飲食治療的因素 在飲食治療過程中，遵醫(yī)行為直接影響到飲食治療的效果。傳統觀念認為妊娠期間如不增加營養(yǎng)會影響胎兒的生長發(fā)育；誤認為多進食后下餐少進食或不進食血糖就不會受到影響；妊娠期間孕婦饑餓感較強，自控能力較差；孕婦與家屬對GDM的重視程度不夠等因素都會影響孕婦的遵醫(yī)行為，從而間接或直接影響GDM孕婦的飲食治療。

3.4基于以上原因，本研究對GDM孕婦的飲食進行嚴格的干預，給予個體化飲食指導，把飲食的種類及量細化到每餐飲食中，把熱量比、各類營養(yǎng)素占比分配到每餐的食物，并要求孕婦和家屬嚴格按照所制定的食譜執(zhí)行。3大餐3小餐的餐次安排，能很好地控制血糖、避免血糖過高，并能照顧到胎兒的營養(yǎng)需要，還可避免孕婦因饑餓而引起酮體產生過多，造成酮癥酸中毒。課題組成員定期的電話隨訪和督促指導，提高了孕婦及家屬的遵醫(yī)行為。從表2可看出，干預組對空腹血糖、餐后2 h血糖控制較好，而且對餐后2 h血糖控制效果更好，與對照組比，兩組餐后2 h血糖有顯著性差異（P<0.01），從表3可以看出，雖然兩組在感染、羊水過多、早產的發(fā)生率沒有區(qū)別，但干預組較好地控制了孕期體重的增加，與對照組相比其差異有統計學意義（P<0.05）。

3.5護理配合 每例孕婦孕24～28 w常規(guī)行75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT），一旦確診GDM，課題組成員即開始參與對GDM孕婦的指導護理和監(jiān)督干預工作。

3.5.1心理護理 課題組成員應全面評估孕婦及家屬所具有的糖尿病知識，有針對性的向孕婦及家屬介紹糖尿病的相關知識、妊娠期糖尿病的特點、對孕婦、胎兒、新生兒的危害性及應對方法，提高孕婦和家屬對妊娠糖尿病知識的認知，解除孕婦及家屬的焦慮、緊張心理。整個孕期，課題小組成員通過電話、面談等方式，及時了解孕婦的心理狀況、解答孕婦疑問、告知配合治療護理、定期隨防血糖及產前檢查的重要性和必要性。

3.5.2飲食指導 告知孕婦及家屬飲食控制在GDM治療中的重要性，在孕早、中、晚期，按照理想體重標準，計算每日所需總熱量指導飲食，建議食物多樣，以谷類為主， 多吃新鮮蔬菜水果，常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉，保持健康體重。同時補充鈣、鐵、鋅、維生素A、B2 、葉酸等微量營養(yǎng)素。

3.5.3活動指導 指導孕婦參加規(guī)律適量的運動，包括步行、游泳、騎自行車、有氧健身操（如太極拳、瑜伽）等。步行是目前推薦的并能夠讓孕婦接受的最常用、最安全的方法，常于進餐30 min后開始散步，30～45 min/次。

3.5.4住院生產期間的護理 嚴密觀察血糖、宮縮、宮口及胎兒情況。宮縮較緊腹痛較劇時，床位護士陪伴在旁，給予支持和安慰，根據血糖情況，及時調整飲食，以防低血糖的發(fā)生。產后繼續(xù)監(jiān)測血糖、并及時給新生兒喂哺糖水。根據血糖水平合理調節(jié)產婦飲食。

4結論

隨著生活水平的提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率也在不斷增高，為了孕婦及胎兒能安全地度過整個妊娠過程，減少注射胰島素的麻煩及避免用藥劑量掌握不當引起的低血糖等副作用，進行個體化飲食干預及健康宣教，嚴格規(guī)定孕婦的進餐次數和每餐攝入的熱量，使孕婦的血糖維持在較穩(wěn)定的正常水平，不失為是一種安全、簡單、有效的治療方法。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：75-76.

[2]劉惠琳，童南偉.妊娠糖尿病--解讀2004年ADA臨床實踐建議[J].國外醫(yī)學內分泌學分冊，2004，24（4）：11-12.

[3]American Diabetes Association.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes[J].Diabetes Care，2008，（31）：61-78.

[4]中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量[M].北京：中國輕工業(yè)出版社，2006 .

[5]徐彬彬，章曉軍.妊娠期糖尿病患者藥物治療依從性的影響因素研究進展[J].護理與康復，2008，7（12）：902-904.

[6]將鑒芬.孕婦體重與妊娠糖尿病及巨大兒[J].中國優(yōu)生優(yōu)育雜志，2001，4（2）：150-153.

編輯/肖慧