老年人消化性潰瘍穿孔診治分析

摘要：目的 分析診斷和治療老年人消化性潰瘍穿孔的有效方法及其效果。方法 2013年2月～2015年2月，我院共收治84例消化性潰瘍穿孔患者，選取其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析其臨床診治方法。結(jié)果 行胃大部切除術(shù)和行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者分別為18例、109例，行保守治療的患者共計(jì)9例，均取得了良好的治療效果，放棄治療的患者共計(jì)3例。結(jié)論 在老年人消化性潰瘍穿孔的治療中，急診行穿孔修補(bǔ)術(shù)屬于一種行之有效的臨床治療方法，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞：急性穿孔；消化性潰瘍；診斷；治療；修補(bǔ)術(shù)

由于我國(guó)人口的老齡化人群增多，老年人胃腸潰瘍或腫瘤發(fā)病率明顯升高，作為老年突發(fā)病急性穿孔率亦逐年上升。由于機(jī)體的衰老，多合并內(nèi)科疾病，臨床癥狀和體征不很典型[1]，所以這類患者的診斷及治療均有一定的困難，在急性穿孔后稍有不慎，誤診率高，病死率高。本文回顧分析1998年1月～2014年7月收治的84例消化性潰瘍穿孔患者，對(duì)其臨床表現(xiàn)和治療情況進(jìn)行了分析討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組84例中男58例，女26例，年齡16～82歲，病程為3～70 h。

1.2主要癥狀 本研究中，患者多伴有胃病或潰瘍史，患者的癥狀表現(xiàn)是惡心嘔吐、持續(xù)腹痛等；臨床檢查可見(jiàn)，所有患者均伴有不同程度的腹膜炎表現(xiàn)；所有患者腹穿（+）；患者的血WBC呈現(xiàn)出明顯升高的趨勢(shì)；臨床檢查可見(jiàn)腹腔內(nèi)存在大量積液，并伴有游離氣體。

1.3方法 內(nèi)科保守治療 共7例，其中6例為局限性腹痛患者，住院7～10 d，穿孔修補(bǔ)術(shù) 共76例，胃大部切除術(shù)共1例。

2結(jié)果

2.1診斷情況 癥狀典型病例63例，診斷時(shí)間30 min～3 ，癥狀不典型病例21例，誤診為急性胃腸炎13例，膽囊炎4例，腎絞痛2例，不明原因的腹痛2例，給予內(nèi)科補(bǔ)液，抗感染等治療無(wú)效后，進(jìn)一步行腹部X片或腹部CT確診，診斷時(shí)間5～18 h。

2.2穿孔部位 手術(shù)確定十二指腸潰瘍穿孔58例，胃潰瘍穿孔19例，小彎側(cè)穿孔4例，胃后壁穿孔2例。

2.3治療情況 保守治療7例，治愈6例，1例感染加重死亡；穿孔修補(bǔ)術(shù) 共76例，術(shù)后并肺部感染3例，粘連性腸梗阻4例；術(shù)前合并肺心病者死亡1例。胃大部切除術(shù) 共1例，治愈。

2.4入院時(shí)主要合并癥 水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡34例，休克5例，肺心病4例，肺部感染2例，尿路感染1例，幽門梗阻1例，酒精性肝硬化2例。

2.5隨訪 對(duì)7例保守治療、1例胃大部切除以及76例穿孔修補(bǔ)術(shù)病例進(jìn)行隨訪，少數(shù)患者經(jīng)規(guī)范化治療潰瘍病已治愈，多數(shù)患者有潰瘍癥狀，服藥能緩解，胃大部切除術(shù)病例自覺(jué)飲食不習(xí)慣、體質(zhì)較差、勞動(dòng)力減弱。

3討論

3.1老年患者消化性潰瘍穿孔的特點(diǎn) 在臨床上，老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床癥狀不具備典型性，其原因在于，患者的生理機(jī)能逐漸衰退，且其腹肌明顯變薄，患者的反應(yīng)較為遲鈍，因此對(duì)疼痛的敏感性較差，因此，患者出現(xiàn)潰瘍穿孔癥狀并導(dǎo)致腹膜炎之時(shí)，患者的腹痛難以察覺(jué)，不會(huì)伴有板狀腹現(xiàn)象[2]。此外，由于老年患者的機(jī)體反應(yīng)能力明顯衰弱，因此難以察覺(jué)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，臨床診治難度較大，因此容易出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象[3]。在本組患者中有21例患者入院時(shí)因癥狀不典型被診斷為急性胃腸炎13例，膽囊炎4例，腎絞痛2例，不明原因的腹痛2例，給予內(nèi)科補(bǔ)液，抗感染等治療無(wú)效后，進(jìn)一步行腹部X片或腹部CT確診。

3.2老年患者消化性潰瘍穿孔的診斷 有潰瘍病病史，突然出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，查體見(jiàn)不同程度的腹膜炎表現(xiàn)，少數(shù)患者有休克現(xiàn)象，且其腹穿（+），并伴有血WBC的顯著升高現(xiàn)象，臨床B超檢查可見(jiàn)患者的腹腔內(nèi)存有大量的積液，而臨床X線檢查可見(jiàn)患者的腹腔內(nèi)存在游離氣體，上述信息均為診斷老年人消化性潰瘍穿孔的有效信息?；诶夏昊颊叩哪挲g和機(jī)體特點(diǎn)，由于其反應(yīng)力逐漸衰弱，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔炎癥時(shí)，其機(jī)體內(nèi)的血WBC不會(huì)出現(xiàn)顯著升高現(xiàn)象，少數(shù)患者可出現(xiàn)降低趨勢(shì)，而且腹膜炎癥狀也不典型。容易誤診。X線檢查見(jiàn)膈下游離氣體是確診胃、十二指腸穿孔的可靠依據(jù)，僅有部分患者伴有氣腹表現(xiàn)，不存在氣腹現(xiàn)象的患者所占比例可高達(dá)20%[4]。如果患者的腹平片檢查可能顯示陰性，則可經(jīng)由專用胃管將300 ml左右的氣體注入患者的胃部組織內(nèi)，然后再次行攝片，結(jié)果顯示陽(yáng)性；如果檢查結(jié)果仍顯示陰性，需對(duì)患者進(jìn)行臨床CT掃描，其分辨率更高，能夠清晰地顯示出游離氣體影，有著胸腹部X線檢查無(wú)法比擬的臨床優(yōu)勢(shì)。在本組患者中6例因X片未見(jiàn)氣腹表現(xiàn)，行腹部CT檢查后見(jiàn)膈下游離氣體確診。

2.3治療

2.3.1保守治療 對(duì)一般情況好、腹膜炎癥狀局限，潰瘍病程較短，如果潰瘍穿孔患者腹腔內(nèi)的滲液較少，則可先對(duì)其實(shí)施保守治療，有研究人員指出，對(duì)潰瘍穿孔患者進(jìn)行非手術(shù)治療，治療有效率可高達(dá)81%[4]。本研究中，采取保守治療的患者共計(jì)7例，主要方法為飲食控制、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗酸以及抗炎等，6例治愈，1例患者因腹膜炎癥狀明顯，拒絕行手術(shù)治療，采用保守治療，病情加重。

2.3.2手術(shù)治療 自20世紀(jì)80年代以來(lái)，由于抑酸藥物研發(fā)進(jìn)展以及臨床對(duì)幽門螺桿菌的認(rèn)識(shí)的不斷深化，應(yīng)用穿孔修補(bǔ)術(shù)或者胃大部切除術(shù)的潰瘍穿孔患者均顯著減少。也有研究人員指出，在對(duì)潰瘍穿孔患者進(jìn)行治療時(shí)，修補(bǔ)術(shù)是首選療法[5-6]。在臨床上，修補(bǔ)術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者的正常生理解剖結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生嚴(yán)重影響，安全性較強(qiáng)，患者的預(yù)后效果良好，其死亡率低，臨床優(yōu)勢(shì)顯著[8]。本組76例患者均選擇胃修補(bǔ)術(shù)治療穿孔，術(shù)后給予禁食、禁水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、抗酸治療效果較好，均治愈。

總之，對(duì)老年患者胃十二指腸潰瘍急性穿孔部分患者癥狀不典型，部分老年人潰瘍病急性穿孔時(shí)癥狀體征有時(shí)不典型， 發(fā)病時(shí)極易被其他合并的疾病癥狀混淆而出現(xiàn)漏診或誤診。因此詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面細(xì)致體查在診斷時(shí)尤為重要。對(duì)的外科治療，我們認(rèn)為應(yīng)以單純縫合修補(bǔ)為主，術(shù)后再進(jìn)行正規(guī)的藥物治療。穿孔單純縫合修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥少，對(duì)于搶救患者的生命來(lái)說(shuō)，是安全而有效的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳彪.56例老年人消化性潰瘍穿孔的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)[J].華夏醫(yī)學(xué)，2012，14（6）：858-859.

[2]丁耘峰.老年人消化性潰瘍穿孔臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，9（1）：42-43.

[3]曹兵，王愛(ài)珍.老年患者消化道穿孔臨床特點(diǎn)及治療方法探討[J].山東醫(yī)藥，2013，53（18）：40-42.

[4]Keane T.Conservative management of perforated duodenal ulcer[J].Br J Surg，1988，75：583.

[5]黃毅敏.老年人上消化道穿孔的臨床特點(diǎn)及治療方案分析[J].中國(guó)普通外科雜志：中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（14）：102.

[6]Svanes C.Trends in perforated peptic ulcer：incidence，etiology，treat-ment，and prognosis[J].World Journal of Surgery，2000，24（3）：277-283.編輯/肖慧