嬰幼兒燒傷高熱驚厥臨床分析

摘要：目的 通過(guò)大量的燒傷病歷，分析嬰幼兒燒傷高熱驚厥的原因和防治措施。方法 回顧分析筆者單位2008年1月～2014年1月，6年內(nèi)住院治療的燒傷嬰幼兒4174例，發(fā)生高熱驚厥共計(jì)58例，針對(duì)高熱驚厥給予預(yù)防性降溫、持續(xù)降溫、止驚、預(yù)防呼吸道梗阻窒息，等處理措施。結(jié)果 本組58例高熱驚厥的嬰幼兒中，住院期間，5例發(fā)作3次，5例發(fā)作2次，48例無(wú)再發(fā)癲癇，全部搶救成功，創(chuàng)面治愈，出院后回訪1年，除了有家族性癲癇病史的1例嬰幼兒發(fā)作2次外，其余57例創(chuàng)面治愈后均無(wú)再發(fā)驚厥。結(jié)論 嬰幼兒燒傷并發(fā)驚厥的原因是多方面的，針對(duì)高熱驚厥的原因主要有腦功能發(fā)育不完善、換藥熱、創(chuàng)面毒素吸收和感染性高體溫，其次可能合并有電解質(zhì)紊亂、癲癇、感染等因素，對(duì)其主要原因的處理包括，培養(yǎng)燒傷?？茡Q藥師、換藥動(dòng)作要輕快、換藥前后及時(shí)測(cè)量體溫，發(fā)現(xiàn)有上升趨勢(shì)，及時(shí)由物理降溫，口服藥物到靜脈降溫的程序控制體溫驟升，同時(shí)也要復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、降鈣素原等指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：嬰幼兒燒傷；高熱驚厥；臨床分析

小兒燒傷驚厥是燒傷常見(jiàn)并發(fā)癥，而高熱驚厥為燒傷患兒驚厥中最常見(jiàn)的一種病因，尤其是嬰幼兒發(fā)生率最高[1]。嬰幼兒燒傷高熱驚厥可引起窒息，甚至早期呼吸心跳暫停，直接危及生命，所以，我們對(duì)嬰幼兒燒傷高熱驚厥的發(fā)生原因和防治措施，通過(guò)6年大量的臨床病歷進(jìn)行研究分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 嬰幼兒燒傷后驚厥的原因很多，本文僅對(duì)燒傷高熱驚厥作闡述，具體高熱驚厥的范圍是，發(fā)生驚厥前30min內(nèi)體溫≥38℃的嬰幼兒。筆者單位2008年1月～2014年1月，6年內(nèi)住院治療的嬰幼兒4174例，男2645例，女1529例；1個(gè)月≤年齡≤1歲：2650例、1歲<年齡<2歲：1025例、2歲≤年齡≤3歲：499例，共發(fā)生高熱驚厥病歷58例。這些驚厥病歷的燒傷情況：燒傷面積≥50% 5例，1例發(fā)作3次，2例發(fā)作2次，2例發(fā)作1次；30%≤燒傷面積<50% 8例，7例發(fā)作1次，1例發(fā)作2次；10%≤燒傷面積<30% 32例，30例發(fā)作1次，2例發(fā)作2次；體表面積<10% 13例，均無(wú)再發(fā)驚厥。

1.2方法

1.2.1預(yù)防換藥熱 換藥師動(dòng)作要嫻熟、態(tài)度和藹、動(dòng)作輕快，盡可能的縮短換藥時(shí)間，減少嬰幼兒疼痛、恐懼、哭鬧等原因而引起的驚厥，若換藥前估計(jì)換藥時(shí)間較長(zhǎng)，可預(yù)防性使用降溫藥物；體溫≥38℃時(shí)，不能換藥；換藥前后體溫≥38℃時(shí)，均需要降溫處理，具體措施是先用30%～50%酒精擦浴，若30min后體溫不下降，反而高達(dá)38.5℃以上時(shí)，口服小兒退熱鎮(zhèn)靜劑，若體溫迅速升高達(dá)39℃以上時(shí)，即給予地塞米松注射液（0.3～0.5mg/kg）；換藥病房環(huán)境溫度低于28℃時(shí)，將消毒液加溫到37℃～39℃，避免冷水刺激后體溫迅速上升；換藥病房環(huán)境溫度高于32℃時(shí)，盡量給以暴露或半暴露療法，即使包扎，敷料不能過(guò)厚，以免因散熱障礙而致高熱。若燒傷面積大，估計(jì)換藥時(shí)間大于30min的嬰幼兒，換藥前20～30min口服小兒退熱鎮(zhèn)靜口服液，預(yù)防體溫升得過(guò)高過(guò)快。

1.2.2預(yù)防毒素吸收或感染熱 深度燒傷創(chuàng)面≤10%，傷后2～3d即可給予切削痂植皮手術(shù)，深度燒傷創(chuàng)面≥10%的大面積燒傷，最好是休克期后，傷后3～5d手術(shù)較穩(wěn)妥，以減少毒素吸收；若深度創(chuàng)面錯(cuò)過(guò)這個(gè)時(shí)機(jī)，已合并創(chuàng)面或全身感染的嬰幼兒，即時(shí)手術(shù)切削痂植皮，若有細(xì)菌學(xué)結(jié)果，根據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏情況選擇抗生素最恰當(dāng)，若無(wú)細(xì)菌學(xué)，及時(shí)采集分泌物、血液、痰等標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，同時(shí)根據(jù)熱型、精神興奮或抑制、創(chuàng)面表現(xiàn)等依據(jù)，選擇鹽酸去甲萬(wàn)古霉素或亞胺培南西司他丁，3d后根據(jù)細(xì)菌學(xué)情況調(diào)整抗生素。

1.2.3電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng) 反復(fù)高熱可使電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)消耗增加，根據(jù)血生化、血常規(guī)、降鈣素原等指標(biāo)，維持電解質(zhì)平衡，增加營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡。

1.2.4嬰幼兒燒傷驚厥時(shí)，立即將患兒頭偏向一側(cè)，將包有紗布的壓舌板置于上下頜之間，以免咬傷舌部。對(duì)于意識(shí)不清、上下頜緊閉者，用包有紗布的開(kāi)口器撐開(kāi)上下頜牙，舌鉗拉出舌體，防止舌后墜，保持呼吸道通暢和便于吸痰，避免引起窒息，同時(shí)拆除包扎創(chuàng)面的敷料，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給以地塞米松注射液靜脈注射（0.3～0.5mg/kg），迅速降低體溫；緩慢靜脈注射止驚劑地西泮（0.2～0.3mg/kg/次），若驚厥不緩解者可追加1次苯巴比妥（1～2mg/kg），若驚厥反復(fù)發(fā)作，可加用水合氯醛（20～50mg/kg，極量：4g/d），維持時(shí)間較長(zhǎng)，抑制呼吸的副作用小，但起效較靜脈用藥慢。防止驚厥發(fā)生后并發(fā)腦水腫，即靜脈滴注20%甘露醇（1～2g/kg/次）或靜脈注射呋塞米（1～2mg/kg/次），必要時(shí)可重復(fù)給藥[2]。

2 結(jié)果

根據(jù)文中發(fā)生高熱驚厥的病歷數(shù)，可知作者單位嬰幼兒燒傷高熱驚厥的發(fā)生率為1.39%。癲癇發(fā)作時(shí)，通過(guò)以上處理措施，58例高熱驚厥的嬰幼兒，在住院期間，5例發(fā)作3次，5例發(fā)作2次，48例無(wú)再發(fā)癲癇，全部搶救成功，創(chuàng)面治愈，回訪1年，除了1例有家族性癲癇病史的嬰幼兒發(fā)作2次外，其余57例創(chuàng)面治愈出院后均無(wú)再發(fā)驚厥。住院期間10例再發(fā)病歷中，1例存在低鈣血癥，1例低鈉血癥，止驚后及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，無(wú)再發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

3.1嬰幼兒大腦皮層發(fā)育不完善，神經(jīng)細(xì)胞分化不完全，易擴(kuò)散和泛化[3]，尤其是大腦皮質(zhì)抑制功能差，興奮過(guò)程占優(yōu)勢(shì)，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常化放電，導(dǎo)致骨骼肌群突然發(fā)生短暫的不隨意收縮運(yùn)動(dòng)，以患兒全身或某一局部肌肉群強(qiáng)直性或陣攣性抽搐為臨床表現(xiàn)，常伴有意識(shí)障礙[4]，且多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒，年齡愈小愈多見(jiàn)[5-6]。源于以上因素，致嬰幼兒燒傷后遇到換藥刺激、細(xì)菌毒素吸收、感染等常見(jiàn)因素，都可能出現(xiàn)間斷或持續(xù)高熱，而高熱可使腦組織對(duì)內(nèi)外緩解的各種刺激敏感性增高，神經(jīng)元代謝率增高，氧耗量增多，葡萄糖含量下降，使神經(jīng)元的功能紊亂而出現(xiàn)驚厥[7]。嬰幼兒燒傷高熱驚厥是所有驚厥原因中發(fā)生率最高的，應(yīng)該通過(guò)物理、藥物降溫，將體溫控制在38℃左右為妥[8]。資料顯示，有驚厥家族史的嬰幼兒復(fù)發(fā)高，原因是驚厥有遺傳傾向，患兒的不良基因降低了熱性驚厥的閾值，這些因素讓高熱驚厥在兒童中較為普遍。

3.2高熱驚厥可以導(dǎo)致嬰幼兒代謝障礙和各系統(tǒng)功能紊亂，甚至腦缺氧和腦水腫，損傷腦細(xì)胞，嚴(yán)重者可引起死亡，或遺留運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇或智力低下等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。所以，嬰幼兒燒傷高熱驚厥時(shí)，應(yīng)立即使用文中急救措施保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)，保持環(huán)境安靜，各種醫(yī)護(hù)操作都應(yīng)該以減少對(duì)嬰幼兒的刺激為前提，靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)控制驚厥，但鎮(zhèn)靜劑有抑制呼吸的副作用，因此應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量，不宜連續(xù)使用。若驚厥復(fù)發(fā)，可給以長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑水合氯醛灌腸。不論驚厥發(fā)生時(shí)有無(wú)腦水腫，驚厥發(fā)生后均應(yīng)及時(shí)應(yīng)用甘露醇或呋塞米、地塞米松注射液，減輕或預(yù)防腦水腫，降低再次發(fā)生的幾率[2]。體溫<38℃時(shí)發(fā)生驚厥的嬰幼兒，原因是這類患兒驚厥閾值低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性極差，對(duì)發(fā)熱更為敏感，可能提示大腦存在不同程度的潛在病灶，是熱性驚厥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[10]。

3.3預(yù)防 根據(jù)文中高熱驚厥的病因，采取減少或控制換藥熱，預(yù)防毒素吸收或感染熱，也不能忽視由電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)消耗等因素引起高熱，即之發(fā)生高熱驚厥，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果和臨床觀察指標(biāo)，維持電解質(zhì)平衡，增加營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡。

總之，高熱驚厥是嬰幼兒燒傷后并發(fā)癥之一，也是急危重癥，我們要牢記嬰幼兒燒傷高熱的原因，針對(duì)病因，及時(shí)預(yù)防和治療高熱，減少嬰幼兒燒傷高熱驚厥的發(fā)生，若一旦發(fā)生高熱驚厥，不要手忙腳亂，只要有條不紊的給予文中的預(yù)防和治療措施，一般不至于因高熱驚厥危及生命。只要燒傷前無(wú)癲癇病史或無(wú)家族性癲癇病史的嬰幼兒，只要搶救及時(shí)有效，一般不會(huì)因燒傷高熱驚厥遺留癲癇并發(fā)癥。

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編輯/哈濤