后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松所致腰椎骨質(zhì)破壞并脊髓神經(jīng)損傷的臨床研究

摘要：目的 觀察評(píng)價(jià)應(yīng)用后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松所致腰椎骨質(zhì)破壞并脊髓神經(jīng)損傷的治療效果。方法 選取2010年1月～2013年10月我院收治的50例骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷患者為研究對(duì)象，將50例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例，對(duì)照組行后路全椎板切除減壓術(shù)，觀察組行后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 術(shù)前兩組的傷椎前緣及后緣高度比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05），術(shù)后觀察組患者傷椎前緣及后緣高度均較術(shù)前有明顯改善（P<0.05），而對(duì)照組術(shù)前術(shù)后未見(jiàn)顯著性差異（P>0.05）。對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率為21例（84.0%），實(shí)驗(yàn)組為14例（56.0%），組間比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷在恢復(fù)椎體高度、手術(shù)療效及神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果滿意，可于臨床推廣試用。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)破壞；脊髓神經(jīng)損傷

脊椎壓縮性骨折（osteoparotic vertebral compression fracture， OVGF）是骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)合并癥，約有40%的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于脊椎，多集中于胸腰段，且常合并有脊髓神經(jīng)損傷[1]。采用保守治療患者骨折復(fù)位往往并不理想，神經(jīng)功能難以完全恢復(fù)，造成嚴(yán)重的駝背、慢性腰背病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，且患者需要長(zhǎng)期臥床，易誘發(fā)多種并發(fā)癥如墜積性肺炎、心腦血管疾病、靜脈血栓等[2，3]。我科自2010年1月～2013年10月應(yīng)用后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷25例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2013年10月我院收治的50例骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷患者為研究對(duì)象。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，本組所有患者均有骨質(zhì)疏松（骨密度測(cè)試T值<2.5）。其中男32例，女18例，年齡62～83歲，平均（70.43±3.91）歲。46患者發(fā)病均與外傷相關(guān)，4例無(wú)明顯誘因。術(shù)前病程為6個(gè)月～3年，平均病程（12.74±2.24）個(gè)月。按骨折部位分類：L1 患者8 例，L2患者10例，L325例，L47例。所有患者均伴有不同程度的脊髓神經(jīng)損傷，按ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)定：A級(jí)9例，B級(jí)13例，C級(jí)17例，D級(jí)11例。將50例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例，對(duì)照組行后路全椎板切除減壓術(shù)，觀察組行后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。兩組患者在年齡組成、性別比例、骨折部位、病程等方面相比差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組行單純?nèi)蛋迩谐郎p壓術(shù)，方法如下：患者全麻，腰部后伸，俯臥于可透視手術(shù)床。以病變節(jié)段為中心，做后正中縱行切口，切口長(zhǎng)度通常以顯露4～5個(gè)棘突和椎板為宜。行椎板剝離后即可用干紗布填塞止血。兩側(cè)椎板顯露后，用自動(dòng)拉鉤向兩側(cè)拉開(kāi)骶棘肌，顯露擬減壓節(jié)段及其上下方的棘突、椎板。將棘突、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面殘存肌纖維等切除干凈。觀察組行后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)：在后路全椎板切除減壓的基礎(chǔ)上，按照人字崎定位法行AF系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，在C臂機(jī)透視下確定復(fù)位效果，恢復(fù)椎體至正常高度，最后將切除的棘突、椎板行后外側(cè)（小關(guān)節(jié)、橫突間）植骨融合術(shù)。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，然后逐層縫合，關(guān)閉傷口。術(shù)后2～3d拔除引流管，術(shù)后2w拆線，術(shù)后3w佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有患者均進(jìn)行隨訪6～12個(gè)月，并于術(shù)后行常規(guī)X線、CT或MRI檢查，觀察比較兩組患者的以下指標(biāo)：①兩組患者手術(shù)前后的傷椎前緣、后緣高度（%）；②兩組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況（采用Frankel分級(jí)）；③兩組的手術(shù)療效。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)、神經(jīng)功能及臨床癥狀將手術(shù)治療效果分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：臨床癥狀消失，無(wú)后凸畸形，椎體高度、椎管容積高度恢復(fù)；良：臨床癥狀無(wú)或較輕，Cobb′s角<4°，椎體高度壓縮及椎管侵占均小于5%，；中：臨床有神經(jīng)損害癥狀或體征，Cobb′s角 5°～10°，椎體壓縮及椎管侵占為6%～10%；差：臨床有脊髓神經(jīng)損傷癥狀或體征，Cobb′s角>10°，椎體壓縮及椎管侵占超過(guò)10%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組手術(shù)優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)，神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)а=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后傷椎前緣高度及后緣高度比較 術(shù)前兩組的傷椎前緣及后緣高度比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05），術(shù)后觀察組患者傷椎前緣及后緣高度均較術(shù)前有明顯改善（P<0.05），而對(duì)照組術(shù)前術(shù)后未見(jiàn)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)效果比較 對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率為21例（84.0%），實(shí)驗(yàn)組為14例（56.0%），組間比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的病理改變?yōu)楣切×菏杷?，間隙增寬，造成骨脆性增加、強(qiáng)度減弱，出現(xiàn)局部碎裂繼而產(chǎn)生椎體骨折的危險(xiǎn)性增加[5]。本組病例中有46例患者均在彎腰拾物、或受到較小外力時(shí)發(fā)生腰椎骨折。4例患者甚至在沒(méi)有任何誘因的情況下發(fā)生骨折破壞。骨質(zhì)疏松性腰椎骨折通過(guò)常會(huì)引起較嚴(yán)重的腰背痛與脊髓神經(jīng)損傷。采取保守治療或單純后路減壓難以使骨折復(fù)位，無(wú)法糾正脊髓神經(jīng)受壓及脊柱后凸畸形，長(zhǎng)期則會(huì)造成椎管狹窄，致使神經(jīng)功能難以恢復(fù)，導(dǎo)致慢性腰背痛，且采取保守治療需長(zhǎng)期臥床，引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生[6]。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)、麻醉水平的進(jìn)步，應(yīng)用手術(shù)處理合并神經(jīng)壓迫的骨質(zhì)疏松椎骨骨折報(bào)告逐年增多，但在具體手術(shù)方式的選擇中還存在爭(zhēng)議。椎體成形術(shù)并不能有效增大椎管容積，且由于在臨床應(yīng)用時(shí)容易發(fā)生骨水泥外滲，壓迫、刺激脊髓神經(jīng)，故不適用于本組患者[7]。

研究發(fā)現(xiàn)椎弓根是椎體中最穩(wěn)固的部分，這為在治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折應(yīng)用AF系統(tǒng)提供了生物力學(xué)理論基礎(chǔ)[8]。AF系統(tǒng)兼具解剖復(fù)位所需的堅(jiān)固性與三維空間多種矯正力的靈活性，在行椎板切除減壓后通過(guò)AF系統(tǒng)內(nèi)固定有效恢復(fù)了傷椎高度，使后縱韌帶緊張，促使突入椎管的骨塊復(fù)位，以緩解對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫癥狀，同時(shí)行后外側(cè)植骨融合術(shù)，避免椎體滑脫，重建脊柱穩(wěn)定[9，10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組的傷椎前緣及后緣高度比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05），術(shù)后觀察組患者傷椎前緣及后緣高度均較術(shù)前有明顯改善（P<0.05），而對(duì)照組術(shù)前術(shù)后未見(jiàn)顯著性差異（P>0.05）。對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率為21例（84.0%），實(shí)驗(yàn)組為14例（56%），組間比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。提示應(yīng)用后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷較單純行椎板切除減壓術(shù)具有更好的手術(shù)療效，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

由于患者椎體骨質(zhì)疏松，且在AF系統(tǒng)中存在應(yīng)力集中，容易發(fā)生松動(dòng)、滑脫及斷釘?shù)痊F(xiàn)象，為此我們?cè)谛g(shù)中采取了以下措施進(jìn)行防范：①在手術(shù)治療的同時(shí)通過(guò)藥物、飲食、紫外線照射等補(bǔ)充鈣質(zhì)，提高骨密度，增加AF釘?shù)姆€(wěn)固性；②術(shù)中選用稍粗稍長(zhǎng)的螺釘，并增大與矢狀面的進(jìn)釘角度，以利于加固；③AF釘兩側(cè)同時(shí)縱向撐開(kāi)操作，并行后外側(cè)植骨融合，以減少AF釘所受應(yīng)力。本組研究中未見(jiàn)有斷釘或松動(dòng)現(xiàn)象。

綜上所述，后路減壓AF系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎骨折并脊髓神經(jīng)損傷在恢復(fù)椎體高度、手術(shù)療效及神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果滿意，可于臨床推廣試用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李山珠，李國(guó)華，曾至立，等. 椎體后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折療效的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，01：24-26.

[2]代相鵬.骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)與保守治療的療效對(duì)比研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[3]唐漢武，林一峰，孫麗，等. 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床特點(diǎn)分析[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，01：7-10.

[4]樊慶凱，龔維明，寧斌，等. PKP治療骨質(zhì)疏松性多節(jié)段椎體壓縮性骨折的臨床療效[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，11：.

[5]王遙偉，王樹(shù)金，吳樹(shù)華，等. 椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效對(duì)比[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，21：6181-6183.

[6]李亞偉，張健，周迎光. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療伴椎體內(nèi)裂隙樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折效果觀察[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2014，11：56-59.

[7]王根林，楊惠林，朱雪松，等. 骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死的診斷及椎體后凸成形術(shù)治療[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，03：228-232.

[8]孫習(xí)勇. AF系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狹窄癥的臨床觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，07：176-177.

[9]余弟龍，黃俊，石巖，等. 椎弓根釘棒系統(tǒng)與AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的療效評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，20：55.

[10]施培華，黃悅，張劍，等. Dick釘與AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折42例臨床比較[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2001，05：54-55.編輯/哈濤