健康檔案建立與管理探索

摘要：建立健康檔案可以為患者及其家庭提供科學(xué)規(guī)范的預(yù)防保健服務(wù)，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化和全科醫(yī)療服務(wù)，合理利用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務(wù)的管理水平，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。

關(guān)鍵詞：健康檔案；管理

居民健康檔案最早是由美國(guó)的Weed等在1968年首先提出來(lái)的，其提出的居民健康檔案要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式[1]。目前建立居民健康檔案已成為世界上許多國(guó)家和地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。目前我國(guó)新老傳染病問(wèn)題仍然嚴(yán)峻，同時(shí)慢性病成為城鄉(xiāng)居民主要死因，婦女兒童疾病發(fā)病率仍比較高，老齡化進(jìn)程加快，根據(jù)醫(yī)改實(shí)施方案的要求，將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，從2009年開(kāi)始，逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。

1 健康檔案的內(nèi)涵及意義

1.1健康檔案的內(nèi)涵 健康檔案是指居民身心健康過(guò)程的科學(xué)、規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、涵蓋各種健康相關(guān)因素、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、滿(mǎn)足居民健康管理和自身需要的信息資源，是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件。

1.2建立健康檔案的意義

1.2.1有利于掌握居民的基本情況和健康狀況 以健康問(wèn)題為中心的健康檔案特別重視居民的基本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問(wèn)題的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中健康危險(xiǎn)因素及其干預(yù)效果，有利于醫(yī)生全面掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀，為制定臨床預(yù)防、診斷治療、預(yù)防保健和康復(fù)計(jì)劃提供可靠的依據(jù)[2]。建立居民健康檔案是醫(yī)生主動(dòng)挖掘并掌握衛(wèi)生問(wèn)題和有效配置資源的最佳途徑。

1.2.2有利于開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù) 居民健康檔案詳細(xì)記錄了居民的健康問(wèn)題及相關(guān)危險(xiǎn)因素，可以為醫(yī)生提供一體化服務(wù)的工具；居民健康檔案詳細(xì)記錄了居民基礎(chǔ)資料，便于健康檢查結(jié)果的前后對(duì)比；有利于主動(dòng)發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題把醫(yī)生和醫(yī)院從繁重的數(shù)據(jù)管理和系統(tǒng)規(guī)劃的工作中解放出來(lái)，精力集中在提高醫(yī)療水平與質(zhì)量，減少重復(fù)檢查與過(guò)度醫(yī)療，有效改善醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)疾控和衛(wèi)生信息的動(dòng)態(tài)監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)，提供更多、更及時(shí)、更有效的衛(wèi)生保健服務(wù)，產(chǎn)生新的市場(chǎng)[3]。同時(shí)健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀(guān)性和公正性，可以為解決醫(yī)療糾紛或某些司法問(wèn)題提供客觀(guān)的依據(jù)[4]。

2 建立健康檔案的方式與程序

患者就診、入戶(hù)服務(wù)、疾病篩查、健康體檢相結(jié)合為城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民居民以及流動(dòng)人口建檔，由醫(yī)院門(mén)診科室、住院部、預(yù)防保健科室負(fù)責(zé)，程序：建立檔案，填寫(xiě)記錄，發(fā)放信息卡，入戶(hù)調(diào)查、疾病篩查、健康體檢 ，填寫(xiě)相應(yīng)記錄，裝檔統(tǒng)一存放。首次就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案；重點(diǎn)管理人群則主要根據(jù)當(dāng)?shù)卣块T(mén)有關(guān)重點(diǎn)人群管理要求，通過(guò)入戶(hù)服務(wù)（訪(fǎng)視或調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、門(mén)診接診等方式，由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)分期、分批建立健康檔案[5]。為建檔居民發(fā)放健康檔案信息卡，囑其妥善保管以備在復(fù)診或隨訪(fǎng)時(shí)使用。首次建檔完成后，可將健康檔案存放于居民居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。

3 對(duì)居民健康檔案進(jìn)行合理使用與管理

3.1對(duì)居民健康檔案進(jìn)行合理使用 到醫(yī)院復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)、會(huì)診患者，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)復(fù)診情況，同時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄、住院記錄及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容；對(duì)于住院的患者，應(yīng)在患者出院3d后進(jìn)行隨訪(fǎng)并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄后存檔。

3.2對(duì)居民健康檔案進(jìn)行合理管理 按照國(guó)家有關(guān)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失[6]。按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案，指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。

3.3加強(qiáng)居民健康檔案信息化建設(shè) 計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于基層醫(yī)療服務(wù)時(shí)，最主要的目的就是對(duì)健康檔案的建立和管理。計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)多用戶(hù)功能，可以擁有多個(gè)使用者，基本資料只需一次錄入，避免了診斷、治療、護(hù)理預(yù)防、康復(fù)和行政管理等記錄中重復(fù)的內(nèi)容，簡(jiǎn)化操作，提高工作效率[7]。也可以設(shè)置提醒功能，從而極大地方便社區(qū)的疾病監(jiān)測(cè)和慢性病患者管理。

3.4建立完善居民健康檔案相關(guān)制度 制定健康檔案管理制度，規(guī)范醫(yī)生的建檔行為；建立組織機(jī)構(gòu)，加大健康檔案建立過(guò)程的監(jiān)督、指導(dǎo)力度；制定健康檔案的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)健康檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查考評(píng)、并將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合[8]。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。

健康檔案建立和管理是醫(yī)療制度改革的發(fā)展必須，在建立的過(guò)程中要遵循逐步完善的原則、資料收集前瞻性原則、基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則、客觀(guān)性和準(zhǔn)確性原則及保密性原則。同時(shí)在管理的過(guò)程中要遵守相應(yīng)的管理制度，這樣才能確保檔案的真實(shí)性、客觀(guān)性、科學(xué)性。

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