住院患者電子護(hù)理文書記錄的缺陷分析與干預(yù)措施

電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，我院醫(yī)療記錄早就實(shí)行，2014年8月我院才正式全面實(shí)行電子護(hù)理文書書寫記錄，半年的實(shí)行，雖然擺脫了以前幾十年手寫護(hù)理文書的歷史，但各級(jí)護(hù)理人員對(duì)缺乏自我保護(hù)意識(shí)，法律意識(shí)淡薄，病情記錄缺乏連貫性、重點(diǎn)不突出，病情觀察、記錄不及時(shí)，不夠注意記錄細(xì)節(jié)、復(fù)制、粘貼現(xiàn)象較多，通過(guò)對(duì)上述問(wèn)題的原因分析與干預(yù)，制定相應(yīng)措施，以達(dá)到護(hù)理文書記錄質(zhì)量改進(jìn)、減少或杜絕護(hù)理糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年8月～2015年2月消化科內(nèi)科住院患者1859例，其中男1251例，女608例。涉及電子護(hù)理記錄的護(hù)理人員27人，其中主管護(hù)士5人，護(hù)師19人，護(hù)士3人。

1.2方法 采用醫(yī)院制定的，符合我科室病例特征的電子護(hù)理文書表格，主要對(duì)患者入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單、護(hù)理計(jì)劃單、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施表、住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施表，由2名有一定整體評(píng)估能力和經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師同時(shí)查閱各種電子護(hù)理記錄，存在的護(hù)理記錄問(wèn)題進(jìn)行資料搜集，登記記錄內(nèi)容進(jìn)行分析歸類，并制定相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.3結(jié)果 根據(jù)對(duì)電子書寫的各種護(hù)理記錄問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析，各級(jí)護(hù)理人員缺乏自我保護(hù)，法律意識(shí)淡薄，病情記錄缺乏連貫性、重點(diǎn)不突出，病情觀察、記錄不及時(shí)，不夠注意記錄細(xì)節(jié)、復(fù)制、粘貼現(xiàn)象較多，都會(huì)導(dǎo)致護(hù)理糾紛的發(fā)生，從而也是衡量護(hù)士理論知識(shí)水平地依據(jù)。

2 護(hù)理記錄存在的缺陷

2.1護(hù)理記錄單存在缺陷 記錄內(nèi)容不能正確反映患者的病情及護(hù)理治療的全過(guò)程。年老的護(hù)士，電腦不熟練，打字慢，低年資護(hù)士，臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，觀察病情的能力欠佳，未能熟練掌握各類疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)及基礎(chǔ)護(hù)理要求。為了貪圖省事、省時(shí)，復(fù)制模板，記錄千篇一律，無(wú)法反映患者的個(gè)性化病情，記流水賬或重復(fù)醫(yī)生的病程記錄，造成同一類型的患者的護(hù)理記錄雷同，千篇一律，缺乏個(gè)性化，無(wú)法反映患者的個(gè)性化病情。

2.2入院評(píng)估單存在缺陷 電子入院評(píng)估單護(hù)士評(píng)估收集資料和提煉過(guò)程缺乏經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心。入評(píng)估院?jiǎn)卧u(píng)估收集的信息不準(zhǔn)確，漏項(xiàng)，前后自相矛盾，記錄明顯錯(cuò)誤。如入院評(píng)估：入院時(shí)間8：35，而評(píng)估時(shí)間為8：20，患如者有血便、尿黃、尿少史，而入院評(píng)估單中大、小便評(píng)估為正常。如入院的生命體征記錄、與醫(yī)生首次病程記錄、體溫單護(hù)理入院體溫記錄不一致；漏評(píng)患者飲食、睡眠、心理或評(píng)估后忘記保存等

2.3護(hù)理計(jì)劃單存在缺陷 ① 漏護(hù)理計(jì)劃單；②導(dǎo)入模板，未根據(jù)患者實(shí)際病情制定護(hù)理計(jì)劃；③未根據(jù)病情變化修定護(hù)理計(jì)劃，④ 未及時(shí)打印出護(hù)理計(jì)劃單。

2.4患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表主要存在缺陷 ①未根據(jù)患者實(shí)際病情進(jìn)行評(píng)估或未根據(jù)病情變化重新評(píng)估；②未記錄評(píng)估時(shí)間；③評(píng)估分值≥2分，未制定有效的護(hù)理措施；④轉(zhuǎn)科患者未進(jìn)行效果評(píng)估；⑤漏每周連續(xù)評(píng)估；⑥漏重要的用藥史如：降壓藥、降糖藥、瀉藥、利尿藥等。

2.5瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表、壓瘡觀察記錄表主要存在缺陷 ①評(píng)分與患者實(shí)際情況不符；②Braden評(píng)分≤14分未使用《皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表》；③無(wú)轉(zhuǎn)歸記錄，壓瘡面積記錄不準(zhǔn)確；④皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表未每班評(píng)估記錄。

3 分析

3.1缺乏自我保護(hù)意識(shí)，法律意識(shí)淡薄 未意識(shí)到密碼的重要性，缺乏自我保護(hù)意識(shí)：用戶名、口令泄密，初始統(tǒng)一口令密碼不修改。使他人有可乘之機(jī)進(jìn)行違規(guī)操作，而有事離開時(shí)未及時(shí)退出電子病歷管理系統(tǒng)。為了方便工作隨意將自己的密碼交給進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)入護(hù)士工作站，且對(duì)他們書寫的各項(xiàng)記錄未審核簽名。

3.2病情記錄缺乏連貫性、重點(diǎn)不突出 病情描述不準(zhǔn)確 ，護(hù)理記錄未充分體現(xiàn)科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，有的護(hù)士只有治療、用藥記錄，對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容沒有反映，或記錄不連貫，如患者主訴血便，記錄中缺乏對(duì)大便的觀察記錄，大便何時(shí)轉(zhuǎn)黃，有前呼，無(wú)后應(yīng)的情況。

3.3病情觀察、記錄不及時(shí) 部分護(hù)士護(hù)理業(yè)務(wù)水平較差，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神、和慎獨(dú)精神，對(duì)疾病的病情觀察不到位，漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)溝通不夠，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致。臨床護(hù)理工作較繁瑣，護(hù)士往往重視實(shí)際操作而忽視記錄的時(shí)限性，有記錄不完整和時(shí)間不準(zhǔn)確的弊端。

3.4不夠注意記錄細(xì)節(jié)、復(fù)制、粘貼現(xiàn)象較多 護(hù)理記錄中同音字和錯(cuò)別字較多，如：“自訴”輸成“自述”，“皮下注射”輸成“皮內(nèi)注射”。電子文書記錄可復(fù)制、修改、偽造數(shù)據(jù)在顯示屏上不留痕跡，而計(jì)算機(jī)編程未能有效制止上述操作的發(fā)生，有些護(hù)士為了貪圖省事或節(jié)省書寫時(shí)間、記流水賬、復(fù)制粘貼模板后未針對(duì)患者實(shí)際病情進(jìn)行針對(duì)性的修改，隨意復(fù)制、粘貼、重復(fù)醫(yī)生的病程記錄。如：護(hù)士仍復(fù)制、粘貼2～3d前醫(yī)生病程記錄的癥狀、體征。復(fù)制上一班的記錄，一班錯(cuò)，班班皆錯(cuò)，造成同一類型病例患者的護(hù)理記錄雷同，千篇一律，缺乏個(gè)性化護(hù)理，護(hù)理記錄內(nèi)容的可靠性和真實(shí)性受到影響。

4 干預(yù)措施

4.1規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)士在病歷書寫方面未能像醫(yī)生那樣受過(guò)多年訓(xùn)練，而臨床護(hù)理記錄書寫沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒此，院護(hù)理部根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)范制度記錄標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理記錄在內(nèi)容格式要求和管理上適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的新形勢(shì)[1]，要求護(hù)理程序貫穿在護(hù)理記錄整個(gè)過(guò)程中，這樣護(hù)士在寫護(hù)理記錄時(shí)有規(guī)可循，從而保證護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)及時(shí)反映患者的病情變化及對(duì)患者所做的各項(xiàng)護(hù)理工作。

4.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通 記錄不一致主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集資料過(guò)程中，信息來(lái)源誤差而產(chǎn)生的，發(fā)生醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)，及時(shí)糾正，尤其是搶救記錄，最好搶救結(jié)束后一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

4.3增強(qiáng)法律意識(shí)、加強(qiáng)自我保護(hù) 護(hù)理文書是重要的法律性文件，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項(xiàng)中，不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。定期學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛案例，讓護(hù)士懂的在工作中如何運(yùn)用法律條文保護(hù)患者和進(jìn)行自我保護(hù)，使護(hù)理記錄適應(yīng)“舉證倒置”的需求[2]。護(hù)士必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護(hù)理工作的規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，要用法律的思維書寫護(hù)理記錄，對(duì)有醫(yī)患糾紛傾向及發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，有保證患者安全和自我保護(hù)意識(shí)[3]。

4.4進(jìn)行電子病歷的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息中心應(yīng)就電子病歷的概念、電子病歷的特點(diǎn)、電子病歷的功能、電子病歷的安全、電子病歷的功能模塊、醫(yī)院信息化進(jìn)程等方面進(jìn)行詳細(xì)的講解。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力和計(jì)算機(jī)操作知識(shí)的培訓(xùn)。

4.5加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí) 加強(qiáng)在職護(hù)士專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和再教育、培訓(xùn)護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際的能力，是護(hù)士不但有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識(shí)、精湛的專業(yè)技能，而其有良好的溝通能力，觀察能力及綜合分析問(wèn)題的能力和解決問(wèn)題的能力，使之有效提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

4.6規(guī)范護(hù)理記錄 患者有權(quán)復(fù)印客觀的病歷資料，一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，病歷將當(dāng)場(chǎng)封存，相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理文書書寫都將對(duì)結(jié)果的裁定起到?jīng)Q定性的作用。電子病歷上的每一個(gè)字都意味著法律責(zé)任，因此護(hù)士應(yīng)提高對(duì)電子病歷記錄的重要認(rèn)識(shí)，書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀醫(yī)護(hù)一致，使用詞語(yǔ)不能模棱兩可、主觀臆斷，搶救患者后各種記錄應(yīng)按要求及時(shí)補(bǔ)記。保證病歷中的各項(xiàng)記錄經(jīng)得起檢查，并作為法律依據(jù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)體溫單的準(zhǔn)確性；特護(hù)記錄單的時(shí)間性；護(hù)理計(jì)劃單的時(shí)效性；醫(yī)囑單的合法性；交班報(bào)告的同步性[4]。

4.7建立嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)控體系 不斷完善護(hù)理記錄質(zhì)量[5]，實(shí)行三級(jí)護(hù)理護(hù)理質(zhì)控模式，病區(qū)中每位責(zé)任護(hù)士均是第一負(fù)責(zé)人，對(duì)護(hù)理病歷的書寫資料起到首關(guān)效應(yīng)及全程監(jiān)控的作用，將病歷書寫質(zhì)量有傳統(tǒng)的事后管理前移至事前，事中管理，使質(zhì)量管理處于可控狀態(tài)[6]。護(hù)士工作中起到互相幫助、互相指正，從而使護(hù)理病歷書寫質(zhì)量由終末質(zhì)量控制到質(zhì)量環(huán)節(jié)控制，起到質(zhì)控層層把關(guān)、人人參與管理的作用。實(shí)行病區(qū)三級(jí)護(hù)理質(zhì)控，將減輕護(hù)士長(zhǎng)、文書質(zhì)控員的壓力，各個(gè)質(zhì)控組均有1名責(zé)任組長(zhǎng)護(hù)士搭配2～3名責(zé)任組員護(hù)士參與，不僅可加速責(zé)任組員護(hù)士的成長(zhǎng)，提高她們護(hù)理文書書寫內(nèi)涵和專業(yè)護(hù)理水平地提升，同時(shí)可增強(qiáng)責(zé)任組長(zhǎng)的使命感和成就感。改變了以往護(hù)理病歷終末質(zhì)控難度大，指控效果欠理想的局面。責(zé)任護(hù)士全面檢查、文書質(zhì)控員定期檢查、護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)檢查和隨機(jī)的檢查，保證了病歷每日、每周、每月都能得到質(zhì)控流程落實(shí)，有效控制了薄弱環(huán)節(jié)，優(yōu)化了護(hù)理質(zhì)控體系，從而實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。層層把關(guān)、環(huán)環(huán)相扣、不斷完善護(hù)理記錄書寫，并定期舉行專題學(xué)術(shù)講座，組織全員培訓(xùn)，開展專項(xiàng)護(hù)理查房，疑難病例討論，減少書寫問(wèn)題，從而確保護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]張亞娟，黃瓊.\"舉證責(zé)任倒置\"對(duì)護(hù)理工作的潛在影響分析[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（2）：113-115.

[2]駱惠玉，陳小紅.50例死亡病例護(hù)理記錄的現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（5）：57.

[3]許佩珍，陳燕屏.護(hù)理工作中存在的法律問(wèn)題及防范對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4（4）：50.

[4]王穎，陜海麗，王蘭.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施有利于強(qiáng)化護(hù)理文書的規(guī)范性[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（2）：66.

[5]沈雅芬，王曉黎.臨床護(hù)理評(píng)估活動(dòng)中的誤區(qū)和對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（7）：575-576.

[6]郝貴枝.改進(jìn)質(zhì)量模式對(duì)提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，13：89.

編輯/成森