結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)施

摘要：結(jié)構(gòu)化電子病歷與HIS、RIS、PACS、LIS等相關(guān)系統(tǒng)無縫連接，能夠?qū)ο嚓P(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)歸檔，實(shí)現(xiàn)管理人員對(duì)病歷的時(shí)限控制及實(shí)時(shí)監(jiān)控，方便廣大醫(yī)務(wù)人員的查詢、共享，進(jìn)而為醫(yī)學(xué)科研服務(wù)；本文從結(jié)構(gòu)化電子病歷的數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)流程兩方面進(jìn)行了詳細(xì)分析，闡述了結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)過程。

關(guān)鍵詞：結(jié)構(gòu)化；電子病歷；病歷質(zhì)控

1系統(tǒng)分析與初步設(shè)計(jì)

1.1舊病歷系統(tǒng)的局限性 醫(yī)院現(xiàn)行電子病歷從2010年開始使用，運(yùn)行之初，使廣大醫(yī)生能從繁重的紙質(zhì)病歷文檔的書寫任務(wù)中解脫出來從而能把更多的精力投入到醫(yī)務(wù)工作中。然而，隨著醫(yī)院信息化程度的日益提高，非結(jié)構(gòu)化的電子病歷已經(jīng)無法滿足醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)院管理者的各項(xiàng)科研、統(tǒng)計(jì)、分析等工作的需要。

1.2結(jié)構(gòu)化電子病歷的可行性及目標(biāo)分析 結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠與醫(yī)院現(xiàn)行的HIS、RIS、LIS、PACS等子系統(tǒng)有機(jī)集成，直接提取相關(guān)的數(shù)據(jù)、圖像信息至病歷系統(tǒng)，數(shù)據(jù)的共享可以最大程度地減少相同內(nèi)容在不同文書中的重復(fù)錄入，減輕醫(yī)務(wù)工作人員書寫病歷時(shí)的錄入勞動(dòng)強(qiáng)度。各種復(fù)雜而明確的邏輯關(guān)系判斷可以避免書寫過程中出現(xiàn)前后矛盾、不合理診斷等情況的發(fā)生。醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，文書的創(chuàng)建時(shí)間和完成時(shí)間也自動(dòng)存入數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)表中，從而可以實(shí)現(xiàn)病歷的時(shí)限質(zhì)控。由于病歷的內(nèi)容都是以數(shù)據(jù)字段的形式存入各個(gè)表中并在各科室之間實(shí)現(xiàn)共享，因此有利于科室之間的協(xié)同合作，很便于隨時(shí)查詢、統(tǒng)計(jì)與分析，也有利于管理部門及時(shí)了解和決策，這也為科研教學(xué)提供了準(zhǔn)確的第一手資料。

1.3數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)流的分析 作為醫(yī)院信息科工作人員，收集整理調(diào)研過程中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)并不存在什么困難，數(shù)據(jù)不全、采集不合理、處理流程不暢或數(shù)據(jù)分析不合理等問題，在這個(gè)過程中都得到了比較好的解決。通過對(duì)采集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行去粗存精、去偽存真的質(zhì)量控制，我們最終獲得了本院結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

本電子病歷系統(tǒng)涉及到幾十個(gè)關(guān)系表，由于之前開發(fā)醫(yī)院HIS、LIS、RIS等子系統(tǒng)積累了不少經(jīng)驗(yàn)，加上事先計(jì)劃周密，分析得當(dāng)，我們幾天內(nèi)一氣呵成，為后繼的數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、代碼設(shè)計(jì)等工作打下了很好的基礎(chǔ)。

經(jīng)過系統(tǒng)調(diào)研階段的分析并根據(jù)管理科室和臨床科室的要求，確定系統(tǒng)的基本功能和工作過程如下。

病歷系統(tǒng)從各子系統(tǒng)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，提交信息到病案、質(zhì)控等子系統(tǒng)，管理科室根據(jù)各項(xiàng)制度審核，將質(zhì)量信息反饋到各相關(guān)科室，相關(guān)科室整改后更正病歷中不合規(guī)范的內(nèi)容，管理科室再審核……，如此循環(huán)直至病歷文書合格。

1.4系統(tǒng)邏輯模型 經(jīng)過系統(tǒng)調(diào)研和分析，根據(jù)管理層和臨床科室的要求，綜合考慮可靠性和靈活性，確定了結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的目標(biāo)如下：①規(guī)范電子病歷書寫；②生成病歷質(zhì)控報(bào)表；③反饋病歷質(zhì)量；④完成規(guī)范的病歷文書。

2系統(tǒng)詳細(xì)設(shè)計(jì)

2.1系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)

2.1.1系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì) 主要模塊功能如下：①系統(tǒng)設(shè)置：主要包括基礎(chǔ)資料維護(hù)和權(quán)限管理。②病歷模板：主要包括各類病歷文書的詞庫(kù)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集。③病歷管理：包括患者信息及醫(yī)院各子系統(tǒng)內(nèi)患者相關(guān)信息。④病歷質(zhì)控：包括時(shí)限、實(shí)時(shí)質(zhì)控及記錄查詢……。

2.1.2系統(tǒng)配置設(shè)計(jì) 計(jì)算機(jī)是結(jié)構(gòu)化電子系統(tǒng)運(yùn)行過程中貫穿始終的工具，是系統(tǒng)賴以生存的基礎(chǔ)，因此合理配置計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以使系統(tǒng)安全、可靠、高效地運(yùn)行。

2.1.2.1硬件配置 客戶端：PC、打印機(jī)，服務(wù)器端：HP Proliant DL388Gen8 Intel（R） Xeon（R） CPU E5-2609 64G，其它：打印機(jī)、千兆交換機(jī)等。

2.1.2.2軟件配置 操作系統(tǒng)：①客戶端：windows XP或win7；IE8及以上、.net framework 2.0sp2及以上；②服務(wù)器端：windows 2008 Server；

2.1.2.3網(wǎng)絡(luò)配置 在醫(yī)院現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)構(gòu)架上，把節(jié)點(diǎn)普通交換機(jī)升級(jí)更新為千兆程控交換機(jī)，整個(gè)網(wǎng)絡(luò)采用星型連接拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)。

2.1.3信息代碼設(shè)計(jì) 一套好的代碼方案對(duì)于系統(tǒng)開發(fā)極為重要，可以使數(shù)據(jù)的設(shè)計(jì)和維護(hù)更簡(jiǎn)單，使計(jì)算機(jī)處理事務(wù)更高效。以下是結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中信息代碼的一部分。

2.3系統(tǒng)處理設(shè)計(jì) 經(jīng)過對(duì)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)大量的分析和優(yōu)化之后，確定了最后的數(shù)據(jù)流程和業(yè)務(wù)流程，合理劃分了各個(gè)子系統(tǒng)。

所有子系統(tǒng)中，系統(tǒng)設(shè)置和病歷管理是最關(guān)鍵、最重要的兩個(gè)子系統(tǒng)。

系統(tǒng)設(shè)置包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)和權(quán)限管理兩個(gè)功能模塊，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)較為簡(jiǎn)單，而權(quán)限管理則是整個(gè)系統(tǒng)中極為重要的一個(gè)模塊，它的功能和設(shè)置決定了整個(gè)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)能否正常運(yùn)行以及系統(tǒng)的安全狀況。這個(gè)模塊主要包括角色管理、業(yè)務(wù)配置、編輯器權(quán)限、醫(yī)生上下級(jí)關(guān)系等。

系統(tǒng)用戶角色分為系統(tǒng)管理角色、住院病歷書寫以及門診病歷組三個(gè)角色，每個(gè)用戶須賦予對(duì)應(yīng)的角色后才能進(jìn)一步操作；業(yè)務(wù)配置主要管理結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)與HIS、PACS等系統(tǒng)的接口配置；編輯器權(quán)限主要配置用戶對(duì)各類病歷文書的操作權(quán)限，如編輯、修改、打印、插圖、排版等操作。

病歷管理是廣大醫(yī)務(wù)人員操作病歷的模塊，他們可以在這里書寫、修改各類病歷文書，查看患者醫(yī)囑信息、檢驗(yàn)信息、檢查信息、體溫信息以及病歷文書的質(zhì)控信息。

對(duì)于用戶的業(yè)務(wù)請(qǐng)求，系統(tǒng)處理過程如下：用戶輸入正確的用戶名和密碼登錄后，系統(tǒng)先判斷用戶擁有科室，根據(jù)科室擁有的業(yè)務(wù)權(quán)限賦予用戶訪問對(duì)應(yīng)的功能模塊的權(quán)限，再根據(jù)編輯器權(quán)限的設(shè)置對(duì)用戶賦予對(duì)病歷文書的對(duì)應(yīng)操作權(quán)限；用戶完成操作退出系統(tǒng)后，系統(tǒng)寫入該用戶的操作日志。

3系統(tǒng)實(shí)施

3.1程序設(shè)計(jì)與調(diào)試 開發(fā)工具選擇微軟的Visual Studio C#；數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)采用Oracle 12c_x64；程序構(gòu)架采用瀏覽器/服務(wù)器（B/S）模式。

程序調(diào)試包括數(shù)據(jù)測(cè)試、操作測(cè)試、模塊功能測(cè)試等。

3.2人員培訓(xùn) 包括對(duì)系統(tǒng)管理人員的培訓(xùn)和醫(yī)院使用該系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。先進(jìn)行醫(yī)院全員集中培訓(xùn)，在試運(yùn)行階段再對(duì)每一個(gè)科室的人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3.3系統(tǒng)的試運(yùn)行與轉(zhuǎn)換 服務(wù)器端配置好IIS及訪問權(quán)限后，在內(nèi)三科開始試運(yùn)行，經(jīng)過15 d的試運(yùn)行，使用順利后順利轉(zhuǎn)換。

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