局麻纖支鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)術(shù)后1年隨訪

摘要：目的 回顧性總結(jié)局麻纖支鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)術(shù)后1年隨訪結(jié)果，評估該技術(shù)的手術(shù)效果。方法 2012年12月～2014年4月，42例手汗癥患者接受局麻纖支鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，男19例，女23例；年齡16～35歲，平均23歲。從治愈率、疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后滿意率以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面進(jìn)行隨訪。結(jié)果 42例手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間42～92min平均56min；術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。39例隨訪1.0～1.4年，平均1.2年；所有手汗癥均達(dá)到臨床治愈；氣胸2例，輕度代償性多汗2例，刀口疼痛平均持續(xù)時(shí)間2d；無霍納綜合征、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 局麻纖支鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥安全有效，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，術(shù)后瘢痕小而隱匿，更加適合美容。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡；胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)；手汗癥；隨訪研究

手汗癥是一種由于手部汗腺過度分泌引起多汗的疾病，其機(jī)制一般認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起。常見于青少年，30%～50%的手汗癥患者有家族遺傳傾向。我們借鑒最新的微創(chuàng)外科技術(shù)--內(nèi)鏡外科技術(shù)，開展局麻纖支鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥[1～3]，該技術(shù)不僅克服了硬鏡給患者帶來胸痛，而且避免全麻后不適癥狀及高額費(fèi)用，其臨床近期療效理想，為評估該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效和患者的舒適滿意度，我們對隨訪1年以上的患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1資料與方法

1.1一般資料 本組原發(fā)性手汗癥患者42例，男19例，女23例；年齡16～35歲，平均23歲；按手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為中度（出汗時(shí)濕透一條手帕）和重度（出汗時(shí)手掌呈滴珠狀），所有患者經(jīng)保守治療無效，術(shù)前完善血糖、甲狀腺功能、胸片及心電圖等相關(guān)輔助檢查，排除糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等可引起多汗的疾??；無嚴(yán)重心動(dòng)過緩、焦慮癥、胸膜粘連、胸膜肥厚和既往無胸腔手術(shù)者。

1.2 使用器材 日本Olympus公司的B一P30支氣管鏡及主機(jī)，CO2氣腹機(jī)，高頻電發(fā)生器和吸引器，熱活檢鉗等內(nèi)鏡配件。

1.3方法 患者取75°坐位，雙上肢外展90°；采用紅外線測溫儀監(jiān)測手掌溫度。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，手術(shù)順序按照先右側(cè)后左側(cè)進(jìn)行，在局麻下，取腋窩生毛區(qū)下緣皮膚皺褶順皮紋做長約0.5cm切口，切開皮膚皮下組織，經(jīng)第3肋間將一枚5mm的trocar置入胸內(nèi)，繼而置入纖支鏡，退出trocar，CO2氣腹管接纖支鏡活檢孔，緩慢注入CO2約800ml；通過肋骨層面定位T3或T4交感神經(jīng)節(jié)，隨后使用熱活檢鉗將T3或T4交感神經(jīng)節(jié)電凝灼斷，待紅外線測溫儀顯示患者手掌溫度升高2℃～3℃后，纖支鏡吸引排氣，僅做皮下縫合，不置胸腔引流；左側(cè)同法。

由專門科研人員完成隨訪和資料收集。術(shù)后早期數(shù)據(jù)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、癥狀改善情況、術(shù)后早期并發(fā)癥以及住院時(shí)間。手術(shù)前向患者說明疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）0～10分（無痛～劇痛）和手汗癥術(shù)后生活質(zhì)量量表（quality of life，QOL）分5個(gè)等級(jí)（顯著改善、輕度改善、無變化、輕微加重、顯著加重）的使用方法.于術(shù)后1年進(jìn)行電話或郵件隨訪.隨訪內(nèi)容包括：手汗改善情況、手術(shù)刀口的滿意程度、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

全組局麻纖支鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)均獲得成功，術(shù)后多汗癥狀立即消失。手術(shù)時(shí)間42～92min平均56min；無死亡病例，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，無傷口感染；無1例發(fā)生Horner綜合征和血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2例術(shù)后出現(xiàn)少量氣胸，未予以特殊處理，自行吸收恢復(fù)良好；本組患者術(shù)后即可下床活動(dòng)，無喉痛、頭痛等不適；術(shù)后第3d出院、恢復(fù)學(xué)習(xí)和工作；全麻氣管插管胸腔鏡手汗癥住院費(fèi)用（7000±352）元，而局麻纖支鏡手汗癥費(fèi)用（3000±134）元，大大降低了治療費(fèi)用；采用VAS疼痛評分法于術(shù)后第ld和第2d測得的平均疼痛評分為（1.45±0.52）分和（0.07±0.43）分，第3d不適感消失；39例隨訪1.0～1.4年，平均1.2年。患者手部多汗癥狀完全消失，手汗癥治愈率為100%，未見復(fù)發(fā)；頭汗、腋汗、腳汗緩解率分別為55.6%（5/9）、80%（24/30）、46.8%（22/47）；輕度代償性多汗2例，術(shù)后3個(gè)月開始癥狀逐漸緩解；無術(shù)后慢性胸痛及胸壁麻木、蟻樣等異常感覺，所有患者對手術(shù)療效和美容效果非常滿意；術(shù)后隨訪1年，QOL顯著改善32例，輕微改善5例，無變化1例，輕度變差1例，顯著變差0例。手術(shù)切口隱蔽性好，達(dá)到了無瘢痕效果。

3討論

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥在國內(nèi)外已廣泛開展，有關(guān)術(shù)式國內(nèi)外專家均已達(dá)成共識(shí)，即保留T2，單一切斷T3或T4，即可治愈手汗癥，又可降低術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率。隨著手術(shù)療效的提高和不良反應(yīng)減少，手術(shù)的患者日益增加，要求我們尋找一種微創(chuàng)、美容、費(fèi)用低、恢復(fù)快、患者滿意的手術(shù)方式?，F(xiàn)代全麻氣管插管的安全性很高，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，全麻術(shù)后不適癥狀及高額的麻醉費(fèi)用是降低術(shù)后患者滿意度的重要方面；局麻胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的硬鏡及硬電鉤在術(shù)中易損傷肺組織，增加術(shù)中并發(fā)癥[4]；纖維支氣管鏡具有很好的柔軟性、靈活的操控性；同時(shí)具有操作孔道、吸引孔道、足夠的工作長度，為局麻下胸交感神經(jīng)切斷手術(shù)提供了不少便利.本組42例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均56min，無Horner綜合征及血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥；隨訪1.0～1.5年，平均1.2年，手部多汗癥狀完全消失，未見復(fù)發(fā)；頭汗、腋汗、腳汗緩解率分別為55.6%（5/9）、80%（24/30）、46.8%（22/ 47）；輕度代償性多汗2例，術(shù)后3個(gè)月開始癥狀逐漸緩解，治療效果與胸腔鏡手術(shù)相仿。

局麻纖支鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)較傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于將傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的胸部2～4個(gè)切口轉(zhuǎn)變一個(gè)5mm的小切口，部位隱匿，術(shù)后體表基本無可見切口；術(shù)后即可下床活動(dòng)，無喉痛、頭痛等不適；術(shù)后第3d出院、恢復(fù)學(xué)習(xí)和工作；全麻氣管插管胸腔鏡手汗癥住院費(fèi)用7000±352元，而局麻纖支鏡手汗癥費(fèi)用（3000±134）元，大大降低了治療費(fèi)用；避免因傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)trocar壓迫肋間神經(jīng)引起的傷口麻木感或慢性疼痛，患者滿意度高[5]。

雖然隨訪結(jié)果表明局麻纖支鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)可取得等同于VATS的多汗癥治愈率，但手術(shù)能否成功的關(guān)鍵在于患者在清醒狀態(tài)下能否耐受人工氣胸及術(shù)者對纖支鏡熟練程度，我們體會(huì)其緣由：①在胸腔內(nèi)柔軟的纖支鏡遠(yuǎn)端定向性差，缺乏著力支點(diǎn)，解剖定位困難；②纖支鏡視野小，操作時(shí)與胸腔鏡相比缺乏距離感、觸感；③局麻下手術(shù)側(cè)的肺處在自然呼吸通氣狀態(tài)下，肺萎陷不夠，術(shù)野顯露不佳；④人工氣胸對呼吸循環(huán)是安全的。

總之，本研究結(jié)果表明局麻纖維支氣管鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是一種簡單安全、療效可靠的手術(shù)。其微創(chuàng)、美容、費(fèi)用低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，手術(shù)效果顯著，將會(huì)為更多要求手術(shù)治療的患者解除病痛，提高他們的生活質(zhì)量；纖維支氣管鏡的應(yīng)用使手汗癥患者住院手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診手術(shù)治療，便于推廣；此術(shù)式采用局麻腔鏡開胸手術(shù)，將成為胸外科的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展趨勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊勝生，朱立桓，陳龍，等.經(jīng)臍胸交感神經(jīng)切斷術(shù)1年隨訪[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（7）：408-410.

[2]涂遠(yuǎn)榮，楊劼，劉彥國.中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27：449-451.

[3]郭紹紅，陳江，儲(chǔ)修峰，等.麻醉學(xué)監(jiān)護(hù)下的局部浸潤麻醉胸腔鏡胸交感神經(jīng)阻斷術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（12）：1255-1259.

[4]孫高忠，許林海，周冰，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥不同術(shù)式的選擇[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90：2065-2067.

[5]陳煥文，杜銘，吳慶琛，等.人工氣胸在腔鏡食管癌切除術(shù)中的臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（8）：789-791.

編輯/許言