子宮假性動脈瘤的治療進(jìn)展

摘要：子宮動脈假性動脈瘤（UAP）是婦產(chǎn)科罕見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道主要繼發(fā)于各種婦產(chǎn)科操作術(shù)后。目前治療UAP的主要方法有保守治療、陰道或子宮填塞、選擇性動脈栓塞及手術(shù)等，患者治療方案的選擇需根據(jù)患者的生育情況、意愿、設(shè)備條件等綜合考慮，其中選擇性動脈栓塞是其一線治療方法。

關(guān)鍵詞：子宮動脈假性動脈瘤；治療方案；進(jìn)展

子宮動脈假性動脈瘤（Uterine Artery Pseudoaneurysm，UAP）是一種可以繼發(fā)于各種婦產(chǎn)科操作罕見的致命并發(fā)癥，但是由于臨床上對其認(rèn)識不足及診斷延誤常導(dǎo)致致命性大出血[1]。婦產(chǎn)科各種操作，尤其是產(chǎn)后出現(xiàn)的不明原因陰道流血，均應(yīng)考慮到UAP存在的可能。假性動脈瘤是由于多種原因引起血管全層損傷（最常見為外傷），動脈壁的完整性被破壞，導(dǎo)致血管破口處形成假性動脈瘤。其瘤壁為血腫纖維組織包膜，瘤內(nèi)容物為血凝機(jī)化物，瘤腔與載腔動脈相通，極易發(fā)生破裂出血[2]。所以，一旦形成即可反復(fù)破裂、出血或感染，并表現(xiàn)為血管瘤的進(jìn)行性增大，如未能及時(shí)診治，常導(dǎo)致大出血而危及生命。近年來剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮假性動脈瘤引起的難治性晚期出血時(shí)常可見，但是由于對其認(rèn)識不足及診治延誤常導(dǎo)致致命性后果。隨著相關(guān)檢查技術(shù)的改進(jìn)，目前相關(guān)研究報(bào)道逐漸增多，也為其診治積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)臨床上考慮到有UAP存在的可能時(shí)，結(jié)合超聲、計(jì)算機(jī)斷層成像、磁共振成像及數(shù)字減影血管造影等常可對其做出準(zhǔn)確的診斷[3]。目前治療UAP的主要方法有保守治療、陰道或子宮填塞、選擇性動脈栓塞及手術(shù)等手段，現(xiàn)就UAP的治療進(jìn)展綜述如下。

1保守治療

部分假性動脈瘤患者適合于保守治療，對于瘤體長徑<3cm者，隨著流量減小可形成血栓，最后機(jī)化閉塞，血管彩超定期隨訪檢查直至癥狀消失。超過3cm一般要求盡早手術(shù)干預(yù)，但如果流量小、造影劑顯影淡、局部挫傷或者血腫形成等因素刺激瘤內(nèi)血栓形成，仍可以選擇保守治療，包括止痛、瘤體壓迫、應(yīng)用止血藥、定期超聲、CT等動態(tài)觀察動脈瘤體變化[4]。若瘤體逐漸膨脹擴(kuò)大，由于其他疾病需要長期抗凝而抑制瘤內(nèi)血栓形成則轉(zhuǎn)手術(shù)治療。也有部分學(xué)者提出，在超聲引導(dǎo)下輔助治療子宮動脈假性動脈瘤也有一定的效果，主要超聲引導(dǎo)下凝血酶腔內(nèi)注射治療為主，它是臨床上治療假性動脈瘤應(yīng)用最廣泛的方法，具有成功率高、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。因此，有人提出并非所有的UAP患者均需行急診選擇性動脈栓塞（UAE）治療，在觀察過程中，婦科檢查及陰道內(nèi)操作等均有可能導(dǎo)致UAP破裂，需特別慎重，在可通過超聲、CT等動態(tài)觀察動脈瘤體及密切觀察生命體征的變化，從而制定或更改相關(guān)治療措施，避免過多及不規(guī)范的婦科檢查而導(dǎo)致人為性的動脈瘤破裂。倘若病情加重，出血量較前增多，則可改用介入栓塞手段，若病情兇猛，或脈瘤突然破裂則不得不改行急診全子宮切除術(shù)。

2陰道或子宮填塞法

傳統(tǒng)陰道或?qū)m腔紗條填塞是一種治療產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)方法，具有操作簡單、安全、快速、經(jīng)濟(jì)、有效且可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)[6]。此方法同樣使用于治療UAP，通過宮腔填塞壓迫子宮內(nèi)膜表面動靜脈，增加宮腔壓力，同時(shí)促使血小板大量聚集于損傷處的表面并形成小血栓，減少出血，通過宮腔的被動擴(kuò)張、刺激子宮肌層，引起子宮收縮，達(dá)到快速止血的目的[7]。但因紗條填塞易發(fā)生感染且填塞不均常產(chǎn)生隱匿性出血，目前臨床應(yīng)用有較大爭議，近年來，因高效抗生素、多普勒超聲檢測及一些新型填塞材料的應(yīng)用，該方法重新引起部分學(xué)者的重視[7]。碘仿是一種產(chǎn)科常用的消毒液，可用于皮膚粘膜消毒，抑制細(xì)菌的繁殖，碘仿紗條能直接作用于宮腔粘膜，有效地預(yù)防感染，壓迫止血，尤其適用于基層醫(yī)院在條件有限的情況下快速有效地止血，聯(lián)合米索前列醇、凝血酶、縮宮素等還可增強(qiáng)止血效果。合理應(yīng)用縮宮素，米索前列醇及止血藥物，于手術(shù)后24～36h取出宮腔紗條，取紗前做好輸血準(zhǔn)備，并縮宮素靜滴，加強(qiáng)子宮收縮，紗條需緩慢取出，以減少再次出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。此方法用于UAP破裂出血，適于于危急患者的搶救。子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎技術(shù)或子宮切除技術(shù)要求高，還要避免損傷髂內(nèi)血管及輸尿管，手術(shù)時(shí)間長，在基層醫(yī)院難以推廣，因此，陰道或子宮填塞法可為搶救UAP破裂或轉(zhuǎn)院爭取時(shí)間[8]。

3介入栓塞法治療子宮假性動脈瘤

應(yīng)用血管介入技術(shù)治療UAP是近來興起的治療手段，一方面栓塞劑能夠在血管內(nèi)促進(jìn)血小板及纖維蛋白聚集沉淀，迅速栓塞子宮動脈，另一方面子宮動脈栓塞導(dǎo)致子宮血供障礙，子宮平滑肌反應(yīng)性收縮可進(jìn)一步提高止血效果，越來越多的臨床實(shí)踐證明子宮動脈栓塞治療UAP療效顯著，且不良反應(yīng)較少[10]。而對于介入栓塞治療，栓塞材料是決定子宮動脈栓塞術(shù)成功與否的關(guān)鍵，大多數(shù)子宮假性動脈瘤患者都處于年輕孕育期，子宮動脈不建議長期栓塞，近年來，許多學(xué)者開始對用于子宮動脈栓塞術(shù)的栓塞材料進(jìn)行了深入研究，研究內(nèi)容主要集中在顆粒栓塞劑和液體栓塞劑，通過改善原有的栓塞材料來研究新型的栓塞材料以滿足臨床應(yīng)用的需求。總體上，可分為三大類：①非吸收類顆粒栓塞劑；②可吸收類顆粒栓塞劑；③液體栓塞劑[11]。其中，非吸收類顆粒栓塞劑包括以下幾種常用材料：①聚乙烯醇（Polyvinyl alcohol，PVA）顆粒；②白芨（Bletilla）顆粒；③葡聚糖微球；④真絲線段；⑤三丙烯基明膠微球（Trisacryl gelatin microspheres，TGM），其中，PVA是一種永久性顆粒栓塞劑，為目前國外常用的子宮動脈栓塞劑?？晌疹愵w粒栓塞劑主要包括明膠海綿顆粒和海藻酸鈉微球兩類，明膠海綿顆粒為目前國內(nèi)常用的栓塞劑，對人體無毒，來源廣泛、使用方便，但7～12d后即被吸收，屬暫時(shí)性顆粒栓塞劑[12]，而海藻酸鈉微球則無異物刺激并具有良好的生物相容性，可根據(jù)臨床需要加工成不同大小規(guī)格的圓形微球，具有良好的生物降解特性，降解產(chǎn)物不被人體吸收和產(chǎn)生化學(xué)作用，靶向定位更好，栓塞更確切，不易堵管[13]。液體栓塞劑則包括平陽霉素碘油乳劑和無水乙醇，作為液體栓塞劑在栓塞過程中易造成返流、誤栓、產(chǎn)生梗死性壞死及膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。在使用介入方法治療子宮假性動脈瘤過程中，栓塞劑要求可降解，保證短期止血同時(shí)又不會影響遠(yuǎn)期子宮血供。臨床中常用栓塞劑包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒等[14]。

選擇性子宮動脈栓塞（UAE）是目前治療UAP的一線方法，對于UAE，盆腔血管造影可以了解出血部位和范圍，由于兩側(cè)子宮動脈之間存在大量的吻合支，因此主張同時(shí)栓塞兩側(cè)子宮動脈，超選擇雙側(cè)子宮動脈栓塞可以暫時(shí)阻斷子宮動脈，不僅導(dǎo)致子宮內(nèi)的動脈血壓明顯降低，血流減緩，有利于血栓形成，而且子宮血供減少，子宮平滑肌纖維缺血而導(dǎo)致收縮加強(qiáng)，從另一方面控制出血[14]。子宮動脈栓塞術(shù)從假性動脈瘤所在的動脈末梢開始栓塞整條出血動脈的血管腔，即使有交通支恢復(fù)供血，也無大量血液，可以有效地降低子宮血管的動脈壓及血流量，止血效果迅速確切 [15]。某些學(xué)者報(bào)道因行單側(cè)UAE失敗的UAP患者補(bǔ)行雙側(cè) UAE獲得成功。他們認(rèn)為單側(cè)UAE治療失敗的原因并不是栓塞失敗而是來自于對側(cè)子宮動脈的側(cè)支供血[11]。此外，由于研究表明在控制各種原因的產(chǎn)后出血，雙側(cè)栓塞和結(jié)扎均較單側(cè)更有效，并且目前尚無證據(jù)表明與單側(cè)動脈栓塞相比，雙側(cè)栓塞會增加對術(shù)后生育能力的影響[16]。因此，目前大多數(shù)學(xué)者仍主張對UAP行雙側(cè)動脈栓塞。同時(shí)，介入治療的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)[17]。目前認(rèn)為治療UAP以子宮動脈栓塞術(shù)效果最好，恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小，既保留了子宮和生育能力，又避開了開腹手術(shù)、麻醉并發(fā)癥及對未來生活質(zhì)量的擔(dān)憂，是一種可望取代手術(shù)的首選治療方案[17]。所以，子宮動脈介入栓塞法在治療子宮假性動脈瘤也很有前景。

4動脈結(jié)扎及全子宮切除術(shù)

UAP的手術(shù)治療主要包括動脈結(jié)扎及全子宮切除術(shù)，是早期治療UAP的主要方法。動脈結(jié)扎或切除子宮可以有效治療產(chǎn)科急診出血，搶救孕產(chǎn)婦生命，及時(shí)有效治療產(chǎn)科出血，在沒有足夠時(shí)間栓塞時(shí)，手術(shù)可能更為合適[18]。

4.1動脈結(jié)扎 目前動脈結(jié)扎治療UAP主要推薦三步血管結(jié)扎法[19]：單側(cè)子宮動脈上行結(jié)扎、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎、子宮動脈下行支結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作，結(jié)扎前準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈及股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。一般來說，動脈結(jié)扎術(shù)后再行動脈插管栓塞是十分困難的，往往只能選擇全子宮切除術(shù)。因此，一般認(rèn)為，動脈結(jié)扎術(shù)前應(yīng)先考慮行選擇性動脈栓塞，而動脈栓塞治療失敗的患者則仍可行動脈結(jié)扎或全子宮切除術(shù)。

4.2子宮切除術(shù) UAP破裂出血可短期內(nèi)迅速大量失血導(dǎo)致休克、凝血功能異常等情況，常常來不及實(shí)施其他措施，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)[19]，另外，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在搶救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不允許、搶救藥物及血液不完備、相關(guān)手術(shù)技巧不成熟的情況下，為搶救孕產(chǎn)婦生命，應(yīng)適當(dāng)放寬子宮切除的手術(shù)指征。一旦錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，再去進(jìn)行子宮切除，很有可能遇到創(chuàng)面滲血、組織水腫、解剖不清等困難，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，加重患者DIC、繼發(fā)感染或多器官功能衰竭的發(fā)生[20]。

5其他

在等待行子宮動脈栓塞或子宮切除過程中，予輸注大量晶體、血液制品、縮宮素、止血藥物等對癥治療以維持產(chǎn)婦機(jī)能也是有一定幫助的。

綜上所述，UAP的治療方法有多種，具體根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)熟練度等因素綜合考慮，實(shí)施個(gè)體化的治療方案，但只要條件允許，介入治療是目前治療UAP的一線方法，其安全可靠、創(chuàng)傷小且效果切確，而且保留了患者子宮。

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