老年性患者嚴(yán)重緩慢性心律失常188例臨床分析

摘要：目的 探討老年嚴(yán)重緩慢性心律失常的臨床特征。方法 對(duì)202例老年嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊叩囊话阗Y料、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖，心律失常的類(lèi)型和治療方法進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 ①病態(tài)竇房結(jié)綜合征100例（54.0%），高度房室傳導(dǎo)阻滯48例（25.7%），心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇38例（20.3%），暈厥68例（36.1%），接近暈厥或黑67例（35.2%），腦供血不足50例（28.7%）。②動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)R2R間歇2.1～9s，平均3.3s；≥2s的長(zhǎng)R2R間歇3～302次/24h；平均41次/24h；合并快速房性和室性心律失常65例（35.2%）。③均給予永久心臟起搏治療，合用抗心律失常藥物治療68例（36.1%）。結(jié)論 嚴(yán)重緩慢心律失常引起老年患者嚴(yán)重癥狀；動(dòng)態(tài)心電圖可更全面了解患者心律和心率，明確暈厥原因。永久心臟起搏合用抗心律失常藥物是控制緩慢心律失常合并快速心律失常的有效方法。

關(guān)鍵詞：心律失常；老年人；暈厥；心臟起搏

嚴(yán)重緩慢性心律失常通常由嚴(yán)重的竇房結(jié)功能障礙及心臟傳導(dǎo)阻滯引起，是老年患者突發(fā)暈厥的常見(jiàn)原因。嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩不僅會(huì)導(dǎo)致腦供血不足[1]，甚至導(dǎo)致接近暈厥、暈厥或猝死。

1 資料與方法

1.1一般資料 年齡≥60歲的老年嚴(yán)重緩慢性心律失常患者188例（86.7%）。其中男98例（53%），女90例（47%）；年齡60～93歲，平均71歲。合并冠心病79例，高血壓病36例，糖尿病23例，肺源性心臟病9例，心臟瓣膜病5例，擴(kuò)張型心肌病4例，甲狀腺功能減退1例。

1.2方法 入院后詳細(xì)記錄臨床表現(xiàn)：暈厥、接近暈厥或黑矇、腦供血不足（如頭昏、乏力、反應(yīng)遲鈍及精神改變）和心功能（NYHAⅠ～Ⅳ級(jí)）。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄緩慢心律失常的類(lèi)型、基礎(chǔ)心率及長(zhǎng)R2R間歇的時(shí)間、頻率和其他心律失常情況。依據(jù)永久心臟起搏的適應(yīng)證，植入永久心臟起搏器。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 患者的基本臨床資料、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和隨訪結(jié)果采用微軟公司的EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并用SPSS醫(yī)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1老年緩慢性心律失常的臨床特征 竇房結(jié)綜合征（SSS）100例（54.0%），高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）48例（25.7%），心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇38例（20.3%）。而非老年組31例中AVB為22例（71%）。老年組中，緩慢心律失常的類(lèi)型分布在性別間稍有不同，女性SSS為63例，男性為46例；男性AVB為32例，女性為20例；男性心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇為29例，女性為12例。在79例冠心病患者中，AVB為21例，占全部AVB患者的40.3%；SSS為39例，占SSS患者的35.8%；心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇為19例，占心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇患者的46%，故AVB和心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇的基礎(chǔ)心臟病仍以冠心病常見(jiàn)。本組發(fā)生暈厥者為68例（36.1%），暈厥1～10次，平均2.1次，接近暈厥或黑矇67例（35.2%），腦供血不足50例（28.7%），另外伴有心功能不全（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）32例（18.3%）。暈厥組中，AVB為25例，占AVB的48.1%；SSS為29例，占26.6%；心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇組為19例，占46.3%；暈厥在AVB和心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇組更常見(jiàn)。雖然暈厥是最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，但63.9%的患者來(lái)診時(shí)尚未出現(xiàn)暈厥。

2.2常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果 常規(guī)心電圖明確有高度AVB者為41例，占總病例的20.3%；余161例均行動(dòng)態(tài)心電圖檢查1～4次，平均1.4次；最長(zhǎng)R2R間歇2.1～9，平均3.3s，而≥2s的長(zhǎng)R2R間歇3～302次/24h，平均41次/24h。經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的高度AVB者為11例，緩慢心律失常合并快速心律失常者共67例（35.2%），其中合并快速房性心律失常49例，合并快速室性心律失常22例。

2.3治療與預(yù)后 所有患者明確診斷后均植入永久心臟起搏器，并門(mén)診隨訪3～36個(gè)月，平均15個(gè)月。有68例（36.1%）患者起搏后合用地高辛、β受體阻滯劑或胺碘酮抗心律失常治療，隨訪期無(wú)一例出現(xiàn)暈厥。

3 討論

老年人群由于冠心病、高血壓的發(fā)病率增高，年齡相關(guān)的心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)的組織學(xué)退變，老年頸動(dòng)脈竇的反射高敏感性等原因，使過(guò)緩性心律失常更加常見(jiàn)。癥狀輕時(shí)出現(xiàn)腦供血不足，如頭昏、乏力、反應(yīng)遲鈍及精神狀況改變，誘發(fā)心功能不全及心絞痛，影響運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)接近暈厥、暈厥或猝死。

關(guān)于老年人緩慢心律失常的診斷，對(duì)各種有關(guān)的主訴如頭昏、乏力、心絞痛、心力衰竭、反應(yīng)遲鈍和精神狀況的改變應(yīng)考慮到緩慢心律失常的存在。本組因緩慢心律失常入院的老年人占總病例的86.7%，且以SSS多見(jiàn)，而女性的SSS比例更高，與非老年組有明顯差異。老年患者臨床表現(xiàn)多樣化，有明確暈厥史者僅為36.1%，但暈厥的發(fā)作較頻繁，每天為1～10次，平均2.1次。48.1%的AVB患者發(fā)生暈厥，而僅26.6%的SSS患者出現(xiàn)暈厥[2，3]。有63.9%的患者因接近暈厥、黑矇和腦供血不足等癥狀就診。因此，AVB和SSS患者的緩慢心律失常導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)有不同特點(diǎn)，而嚴(yán)重的間歇性AVB、SSS和心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇者，常需反復(fù)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。本組資料中有46.5%的患者經(jīng)2次以上的動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有更長(zhǎng)的R2R間歇，而常規(guī)心電圖明確的老年嚴(yán)重緩慢心律失常僅占20.3%，且均是嚴(yán)重的AVB患者。

進(jìn)行特別的治療前應(yīng)準(zhǔn)確判斷緩慢心律失常的嚴(yán)重程度及心臟基礎(chǔ)疾病，并尋找有關(guān)導(dǎo)致緩慢心律失常的誘因，如電解質(zhì)紊亂、洋地黃過(guò)量、藥物的不良反應(yīng)、臨床或亞臨床型甲狀腺功能障礙[4，5]。對(duì)于暈厥或接近暈厥的患者，永久起搏是惟一能夠預(yù)防暈厥和猝死的有效方法，特別有利于嚴(yán)重緩慢心律失常合并快速心律失常需要同時(shí)抗心律失常治療者。本組資料有緩慢心律失常合并快速心律失常者共67例（35.2%），其中房性49例（24.3%）、室性2例（10.9%），有68例（36.1%）于永久心臟起搏后同時(shí)用地高辛、β受體阻滯劑或胺碘酮抗心律失常治療。雖然部分心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇是因藥物引起，但我們認(rèn)為應(yīng)高度重視此類(lèi)患者，暈厥和快速心律失常的發(fā)生率高，且需同時(shí)給予藥物治療。本組46.3%的心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R2R間歇患者有暈厥，34.1%合并快速室性心律失常。心臟起搏保護(hù)時(shí)，合用抗心律失常藥物應(yīng)是最有效、安全的治療方法。

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編輯/倪冰冰