靜脈藥物集中調(diào)配中心在胃腸外營(yíng)養(yǎng)安全用藥中的作用

摘要：目的 研究靜脈藥物集中調(diào)配中心在胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）安全用藥中的作用。方法 在開(kāi)展PN的過(guò)程中，結(jié)合對(duì)設(shè)備環(huán)境和專業(yè)優(yōu)勢(shì)等方面描述靜脈藥物集中調(diào)配中心能夠發(fā)揮的作用。結(jié)果 研究設(shè)備環(huán)境和配置、藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、藥師審方、藥學(xué)咨詢和藥物管理等多方面對(duì)靜脈藥物集中調(diào)配中心的輔助作用，表現(xiàn)出其在PN安全用藥現(xiàn)實(shí)操作中具有無(wú)可替換的地位。結(jié)論 靜脈藥物集中調(diào)配中心在多種輔助下，對(duì)PN在患者之間實(shí)施的高質(zhì)量以及安全性起到了關(guān)鍵的作用。

關(guān)鍵詞：靜脈藥物集中調(diào)配中心；胃腸外營(yíng)養(yǎng)；藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控

胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持可以讓患者的機(jī)體功能得到改進(jìn)甚至保存，有效地防止患者體重過(guò)度下降，讓重癥衰竭患者的機(jī)體構(gòu)成和體重得以修復(fù)，那些不能進(jìn)食的患者在其作用下也快速獲得康復(fù)[1]。特別是重癥患者急救、大型手術(shù)開(kāi)展前后以及應(yīng)激患者的診治中，起到非常大的作用[2]。全腸外營(yíng)養(yǎng)本身的組成較為繁復(fù)，每組分用量會(huì)讓最終混合液無(wú)法保持較為穩(wěn)定的狀態(tài)，而且在配置與應(yīng)用時(shí)具備較高的風(fēng)險(xiǎn)性[3]。2008年，美國(guó)將TPN作為19種高危用藥進(jìn)行公布，本院靜脈藥物集中調(diào)配中心（PIVAS）研究TPN配置多年，從多層面對(duì)PN安全用藥進(jìn)行輔助。

1 配置設(shè)備與環(huán)境

TPN溶液能夠?yàn)榧?xì)菌等微生物提供理想的生存與繁殖環(huán)境。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)要求，在其完成配置后進(jìn)行滅菌時(shí)不被允許的，需要在配置過(guò)程中保持無(wú)菌環(huán)境，混合放置在全合一袋中，這就要求空氣凈化系統(tǒng)及其配置必須符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，如此才能確保TPN安全用藥順利實(shí)現(xiàn)。傳統(tǒng)背景下，TPN的配置工作一般都在病區(qū)護(hù)士站開(kāi)展，其環(huán)境中存在的微生物與雜質(zhì)，是造成潛在感染與輸液反應(yīng)發(fā)生的主要原因。PIVAS嚴(yán)格參照GMP標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性而創(chuàng)建，配備了嚴(yán)格有效的空氣凈化系統(tǒng)，每個(gè)功能區(qū)域的干凈級(jí)別劃分非常具體。消毒殺菌流程較為嚴(yán)密，配置倉(cāng)中有溫度、濕度、氣壓以及通風(fēng)等設(shè)備，能夠?qū)⑴渲瞄g的溫度控制在18℃～26℃，相對(duì)濕度則在45%～65%，如此就可以讓藥物配置在最有利的環(huán)境下進(jìn)行。PIVAS相關(guān)設(shè)備和環(huán)境條件的正常發(fā)揮作用，是PN安全用藥的關(guān)鍵。

2 藥師審核

本院在開(kāi)展PN安全用藥的過(guò)程中，臨床醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑，經(jīng)由HIS系統(tǒng)傳送到PIVAS藥師工作地點(diǎn)，藥師會(huì)對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容展開(kāi)核查，通過(guò)驗(yàn)證之后才能開(kāi)展后續(xù)的配置工作。藥師對(duì)醫(yī)囑的嚴(yán)格核查，為PN安全用藥提供了更有力的保障。

為實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持，TPN溶液有很多部分組成，如此才能讓營(yíng)養(yǎng)不良及高?；颊呷彼㈦娊赓|(zhì)以及礦物質(zhì)等情況得到緩解，配比合理促進(jìn)所有成分在體內(nèi)順利完成生物利用。具體來(lái)說(shuō)，TPN溶液主要由葡萄糖、各種電解質(zhì)以及維生素等組成。事實(shí)證明，TPN溶液的穩(wěn)定性會(huì)受到很多外界條件的影響，為防止其中的脂肪乳劑處于不穩(wěn)定狀態(tài)，葡萄糖最后配置濃度應(yīng)該≤25%，其中一價(jià)陽(yáng)離子整體含量應(yīng)該<150mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子則<4mmol/L，氨基酸液量應(yīng)該占總液量的1/3。TPN醫(yī)囑要嚴(yán)格按照每種組成部分的配比，確保處方的科學(xué)性以及溶液的穩(wěn)定性。此外，通常情況下還要在其中加入超過(guò)20%的氯化鉀、胰島素以及高深葡萄糖液等，均屬于高危藥品。加入這些藥品，讓其應(yīng)用和配置的安全隱患加大。因此，藥師核查過(guò)程中，應(yīng)該對(duì)其中存在的高危藥品的使用規(guī)格等信息嚴(yán)格管控，但要注意保證各營(yíng)養(yǎng)成分的配比具備合理性和可靠性。針對(duì)給藥途徑、禁忌癥狀、以及用藥不良反應(yīng)等各個(gè)方面進(jìn)行管控，避免發(fā)生單純給藥超過(guò)固定劑量的情況發(fā)生。在對(duì)其進(jìn)行核查的過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注其療效與安全的同時(shí)，穩(wěn)定性也是重要核查對(duì)象。

3 無(wú)菌條件下配置流程

由于TPN溶液構(gòu)成繁復(fù)，因而配置過(guò)程中出現(xiàn)的偏差時(shí)常會(huì)在報(bào)道中出現(xiàn)。調(diào)查顯示，靜脈藥物配置失誤率最高的就是TPN溶液，整體失誤率竟然在26%左右，通常有成分疏漏、成本或計(jì)量的偏差等。本院開(kāi)展的PIVAS中采取藥護(hù)雙人復(fù)核機(jī)制，謹(jǐn)慎依照TPN規(guī)范操作流程，對(duì)配置中的各個(gè)環(huán)節(jié)反復(fù)進(jìn)行核查、彼此監(jiān)督，誤差率被控制在最低限度內(nèi)，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格管控高危藥物使用情況。

本院TPN溶液配制人員工作前接受專業(yè)培訓(xùn)，每個(gè)培訓(xùn)環(huán)節(jié)都非常嚴(yán)格，理論知識(shí)達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)之后，實(shí)際操作技能也要達(dá)標(biāo)，如此才可以參加工作。配置前，所有藥品在緩沖區(qū)開(kāi)展外部清潔，控制區(qū)擺藥。開(kāi)始前，用75%酒精處理百級(jí)層流凈化臺(tái)，紫外線照射20min，開(kāi)始前30min開(kāi)啟風(fēng)機(jī)。如此可將各種因素的影響控制在最小限度內(nèi)。工作人員全面掌握配方，加藥無(wú)誤，盡量減少不溶微粒。藥護(hù)雙人復(fù)核機(jī)制開(kāi)展中，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，藥師對(duì)各成分進(jìn)行最終核查，降低TPN溶液配置的安全隱患。保證各藥品配置順序無(wú)誤，遵照標(biāo)準(zhǔn)，防止一些電解質(zhì)于高濃度情況下出現(xiàn)混合，否則就會(huì)破壞穩(wěn)定性。最終配置要求就是溶液不出現(xiàn)化學(xué)或物理變化，且穩(wěn)定性好。某些患者應(yīng)用TPN輸液后產(chǎn)生不良反應(yīng)，說(shuō)明配置過(guò)程嚴(yán)格參照標(biāo)準(zhǔn)的重要性。嚴(yán)格合理的TPN溶液配置流程是開(kāi)展PN支持的重點(diǎn)。

4 藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控

TPN溶液過(guò)程復(fù)雜、步驟多、隱患大，質(zhì)量監(jiān)控非常關(guān)鍵。質(zhì)量監(jiān)管在配置前后的所有環(huán)節(jié)都發(fā)揮重要作用，為TPN溶液的質(zhì)量與用藥安全起到良好的保障作用。有效的藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是PN安全用藥的重要輔助力量。

配置完成后，要開(kāi)展定期留樣檢查，具體來(lái)說(shuō)，檢查既定時(shí)間內(nèi)其脂肪乳顆粒及形態(tài)變動(dòng)情況、不溶性微粒、pH值等。抽樣檢查在配置過(guò)程中用過(guò)的一次性注射器以及一次性PN輸液袋的質(zhì)量；1w進(jìn)行1次配置倉(cāng)中無(wú)菌物品的細(xì)菌培育，層流臺(tái)細(xì)菌培育也按照這個(gè)頻率，每個(gè)月針對(duì)配置環(huán)境展開(kāi)沉降菌檢查；集合檢查數(shù)據(jù)，對(duì)消毒液濃度與消毒方式進(jìn)行改進(jìn)；查明配置間中塵埃、風(fēng)俗等情況，實(shí)施監(jiān)控空氣凈化設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。通過(guò)以上各種手段的應(yīng)用，工作人員能夠在工作中自覺(jué)按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)工作，可以讓TPN溶液處于較佳水平。

5 其他問(wèn)題

醫(yī)師要根據(jù)每個(gè)患者的特殊情況配置相應(yīng)的TPN溶液，比如，患者的肝腎功能與氨基酸類別存在重要關(guān)聯(lián)，可以分為腎用、肝用等，杜絕不良反應(yīng)的發(fā)生。一些醫(yī)師沒(méi)有對(duì)PN支持進(jìn)行全面深入了解，給其提供全面的PN制劑數(shù)據(jù)資料，比如熱量計(jì)算等?？赡芷茐娜芤悍€(wěn)定性的藥物另行給藥。TPN溶液最好即配即用，如不能則與4℃溫度條件下冷藏。經(jīng)本院驗(yàn)證，聚氯乙烯一次性PN輸液袋使用時(shí)釋放增塑劑，破壞脂肪微粒，建議使用不超過(guò)24h。嚴(yán)格規(guī)范高危藥品使用流程，實(shí)施雙人復(fù)核機(jī)制，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員使其了解TPN用藥安全知識(shí)，定期檢測(cè)用藥不良反應(yīng)，加強(qiáng)與患者的溝通。

6 結(jié)語(yǔ)

PN以其先進(jìn)性已經(jīng)在營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，成為一項(xiàng)重要的醫(yī)療手段。靜脈藥物集中調(diào)配中心在胃腸外營(yíng)養(yǎng)安全用藥中發(fā)揮的作用，不止體現(xiàn)在環(huán)境、配置等方面，也與藥師的嚴(yán)格審查、合理的藥學(xué)咨詢和藥物關(guān)聯(lián)有重要關(guān)聯(lián)，證明PIVAS的地位難以取代。

參考文獻(xiàn)：

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[3]莫逢偉，付遠(yuǎn)清.靜脈藥物配制操作過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，27：178-179.編輯/趙恒德