心臟大血管手術(shù)的麻醉處理

摘要：目的 研究心臟大血管手術(shù)圍手術(shù)期的麻醉處理。方法 90例心臟大血管手術(shù)患者，術(shù)前均予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿等治療，ASAII-III級(jí)。麻醉誘導(dǎo)選用依托咪酯、丙泊酚，芬太尼，羅庫(kù)溴胺。麻醉維持以芬太尼，丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉，應(yīng)用連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 結(jié)果 90例患者圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，恢復(fù)良好。1例因術(shù)中難以控制的出血而死亡。結(jié)論 準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前重視心肺、肝腎等重要臟器功能維護(hù)，合理使用麻醉藥物和血管活性藥物，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持術(shù)中的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是大血管手術(shù)圍手術(shù)期手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：大血管；手術(shù)麻醉；管理

心臟大血管（主動(dòng)脈）手術(shù)技術(shù)屬于現(xiàn)代外科技術(shù)，1948年Shuamacker對(duì)1例主動(dòng)脈縮窄患者，成功的切除了縮窄部分，并將正常兩端進(jìn)行了端端吻合術(shù)。此后主動(dòng)脈外科迅速發(fā)展。心臟大血管手術(shù)主要是治療各種胸部動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤的病理改變是動(dòng)脈壁中層彈力纖維變性、斷裂或壞死，導(dǎo)致局部動(dòng)脈管壁薄弱，在腔內(nèi)壓力作用下，局部向外膨脹擴(kuò)大而形成。病因以高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和馬凡綜合征最常見，少數(shù)因先天發(fā)育不良、感染或外傷所致。根據(jù)本院心臟大血管手術(shù)，回顧性分析90例患者將麻醉管理進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組90例，其中男67例，女23例。年齡18～67歲。其中馬凡33例、胸主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤17例、胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤21例、夾層動(dòng)脈瘤19例。術(shù)前心臟功能：Ⅱ一Ⅲ級(jí)73例，Ⅳ級(jí)17例。44例合并有高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，糖尿病或肝、腎功能不全。手術(shù)方式：體外循環(huán)下Bentall+升主動(dòng)脈置換+全主動(dòng)脈弓置換+象鼻支架植入術(shù)。術(shù)前血壓高者應(yīng)用微量泵輸注硝酸甘油0.2～5 ug/（kg.min）或硝普鈉0.2～5 ug/（kg.min），心功能差或血壓低者及時(shí)輸血輸液，或加用多巴胺2～5 ug/（kg.min）及其他正性肌力藥。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg和東莨菪堿0.3 mg。麻醉方法：全部采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)均使用依托咪酯0.2～0.33mg/kg、芬太尼2～5ug/kg、維庫(kù)溴胺0.05～0.1 mg/kg、復(fù)合吸入七氟醚0.5%～2.0%；以丙泊酚、芬太尼、七氟烷、羅庫(kù)溴胺或哌庫(kù)溴胺等靜吸復(fù)合維持麻醉。

1.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（IBp），中心靜脈壓（CVP）、放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管鞘管、呼氣末二氧化碳分壓（PtrCO2）、體溫（T）、激活全血凝固時(shí)間（ACT）、血?dú)夥治?、電解質(zhì)濃度及酸堿平衡等。

2結(jié)果

2.1心臟復(fù)跳及體外循環(huán)總時(shí)間90例患者中開放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳82例，心臟自動(dòng)復(fù)跳率91.1%，經(jīng)除顫后復(fù)跳6例（6.5%）。體外循環(huán)總時(shí)間：105～183 min平均（135±29.2） min。拔管時(shí)間80例胸部大血管手術(shù)患者于手術(shù)后1.5-3.0（2-1±0.5）h清醒，于術(shù)后7～72（17±4）h拔出氣管導(dǎo)管，住院0.5～1個(gè)月。

2.2預(yù)后情況手術(shù)期間60%的胸部大血管手術(shù)患者需要使用硫酸鎂、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油或硝普鈉控制血壓，25%的患者需要聯(lián)合使用多種藥物控制血壓。麻醉成功率100%。術(shù)后1例胸部大血管手術(shù)患者因無(wú)法控制的出血而死亡。其余患者迄今無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，恢復(fù)良好。

3討論

夾層動(dòng)脈瘤的病程十分兇險(xiǎn)，尤其是急性?shī)A層破裂，危及生命。如未能及時(shí)診斷救治，死亡率極高。就有關(guān)報(bào)道，1w內(nèi)死亡率可達(dá)50%以上，1月內(nèi)死亡可達(dá)75%，1年內(nèi)死亡可達(dá)90%。死亡原因通常是致命性大出血。外科手術(shù)治療是搶救生命的主要方法。心臟大血管手術(shù)的成功除需要嫻熟的外科手術(shù)技巧外，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)與管理至關(guān)重要，直接關(guān)系到術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及愈后[1]。麻醉醫(yī)師同樣面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)除大血管本身的病變因素外，還面臨著由此而繼發(fā)的臟器損害[2]。圍術(shù)期控制血壓，降低射血速度，避免夾層進(jìn)一步發(fā)展，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，必要時(shí)及時(shí)輸血輸液，保護(hù)重要臟器的灌注，等等。主動(dòng)脈置換手術(shù)治療升主動(dòng)脈瘤，Bentall手術(shù)治療升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，術(shù)后可使大多數(shù)存活患者提高生活質(zhì)量[3]。因此，術(shù)前重視大血管手術(shù)患者血管病變的程度和范圍以及心肺、肝腎功能的維護(hù)，麻醉時(shí)需精心選擇藥物，及時(shí)調(diào)整麻醉藥用量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少血壓的大幅波動(dòng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)肌松劑用量，維持良好肌松效應(yīng)，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，術(shù)后加強(qiáng)管理積極綜合止血，保持體溫，是大血管手術(shù)成功手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言