淺談肩難產的識別及處理

摘要：目的 研究分析肩難產發(fā)生的因素，并探討肩難產的識別及處理方法。方法 對我院近五年來分娩發(fā)生肩難產的6例孕產婦的臨床資料進行研究分析。結果 6例孕產婦中4例具有明顯的肩難產因素，新生兒肱骨骨折有1例，新生兒窒息有5例，臂叢神經損傷1例；產婦并發(fā)子宮收縮乏力4例，軟產道損傷1例。結論 肩難產的首要危險因素是巨大兒，應該及早識別肩難產的因素，選擇適當?shù)姆置浞绞?，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生概率。

關鍵詞：肩難產；識別；處理

肩難產是指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩的一種臨床分娩狀況[1]。雖然肩難產在臨床分娩中比較少見，但是，在圍產期肩難產是引起母嬰并發(fā)癥的原因之一[2]。肩難產的危害嚴重，如果處理不恰當，將會導致母嬰都受到損傷，比如新生兒鎖骨骨折，孕婦產后出血等，甚至會導致胎兒窒息、死亡等嚴重后果[3]。本文通過對我院2006年1月～2010年12月分娩發(fā)生肩難產的6例孕產婦的臨床資料進行分析，現(xiàn)進行如下報道。

1資料與方法

1.1一般資料 通過對我院2009年1月～2013年12月住院分娩的孕產婦有1352例，其中經陰道分娩的有1205例，剖宮產的有147例。經陰道分娩的1205例中，出現(xiàn)肩難產的有6例，發(fā)生率為0.497%，年齡22～30歲，平均年齡為25.66歲。

1.2診斷標準 胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩[4]。

1.3方法通過對6例肩難產的孕產婦的臨床資料進行回顧分析，包括發(fā)病的高危因素、對母嬰造成的并發(fā)癥，處理方法做到及早識別和預防。

2 結果

2.1產前檢查 孕婦的骨盆內外測量均在正常范圍內。孕期，每位孕婦的體重增加13.7～25.6kg。

2.2分娩方式 本研究中6例孕產婦側切率為100%，助產（產鉗術、胎頭吸引術）率為66..6%（4例）。助產體征：持續(xù)性枕橫后位的有2例，胎兒宮內窘迫有2例。第一產程平均為6.5～8.5h，第二產程平均為50～120min。

2.3胎兒體重 6例新生兒的平均體重為3.8±0.2kg，巨大兒有3例。產后體重均大于產前估算體重。

2.4新生兒情況 新生兒肱骨骨折有1例，不同程度的窒息有5例，臂叢神經損傷1例，均在1個月內完全恢復。

2.5產婦并發(fā)癥產婦并發(fā)子宮收縮乏力4例，軟產道損傷1例。

3 討論

3.1肩難產的風險因素 臨床醫(yī)生將造成肩難產的高危因素總結為以下幾點：①巨大兒是導致肩難產的主要高危因素，臨床實踐發(fā)現(xiàn)肩難產的發(fā)生，與胎兒的體重密切相關，并且隨著胎兒體重的增加母嬰的損傷程度也隨之加重[5]；②孕婦患有糖尿病綜合癥，會造成胎兒不正常的發(fā)育；③宮縮乏力、頭盆不稱也是導致肩難產的重要誘因；④不恰當?shù)年幍乐a[6]。在本研究組中的6例肩難產中，巨大兒占50%，妊娠期患糖尿病占16.6%，助產（產鉗術，胎頭吸引術）率占66.6%。

3.2肩難產的母嬰并發(fā)癥 母嬰由于肩難產造成的并發(fā)癥包括：產后出血、產道受損、新生兒窒息、肱骨骨折等。導致這些并發(fā)癥的原因有很多，例如分娩胎兒雙肩的時間長短，新生兒的體重，以及所選擇的助產方式等。由于巨大兒在生產時會長時間的壓迫盆底組織，會造成產婦盆底功能受損以及會陰裂傷。助產方式的增加，不僅會增加分娩時間，而且復雜的助產方式會導致胎兒器質性損傷。繼發(fā)性宮縮乏力也會引起肩難產，從而會造成孕婦在產后子宮收縮不良，并且增加了產后大出血的風險[7]。

3.3肩難產的處理 當出現(xiàn)肩難產的情況時，雖然胎兒的頭部已經分娩出了，但是胎兒的胸部仍然被產道緊緊束縛著，導致胎兒不能正常的呼吸[8]。肩難產若處理不當就會對母嬰造成嚴重的損傷，嚴重的話則會導致胎兒死亡。因此，產科醫(yī)生的臨床技能水平不僅要高，而且還需要過硬的心理素質，以便于能夠應對各種緊急情況。對于處理肩難產一般的助產方法是很難起效的，而新生兒是否存活的關鍵就是縮短娩肩的時間，常用的處理方式有：①會陰切開術，也就是將會陰充分切開，以保證陰道有足夠的操作空間；②屈大腿法，就是將產婦的雙大腿屈曲貼近其腹壁，雙手抱膝，如果這種方法能夠起效，則無疑是最簡單無害的；③壓前肩法，通過助產護士在恥骨聯(lián)合上觸到胎兒前肩并向產婦背側加壓；④旋肩法，就是將一只手的食指和中指盡力側壓產婦的后肩的側背面，并且腹部的手則在相對的方向協(xié)助旋肩，促使雙肩徑能夠銜接于骨盆較大的斜徑或橫徑；⑤先分娩出后肩法，助產醫(yī)師將一根手指放于胎兒的后腋，向下牽引使胎兒的后肩能夠進入骶凹，為前肩的娩出提供空間，與此同時，另一只手則在恥上加壓，盡可能的使前肩能夠銜接，并且還學要配合宮底加壓，促使產婦順利分娩；⑥切斷鎖骨法，就是在通過用適當?shù)牧υ谔烘i骨的1/3處切斷，切不可刺傷胎兒的胸部，待分娩后，對胎兒的軟組織進行縫合，骨折很快就會愈合。此法會對胎兒造成損傷，多用于死胎，應該謹慎使用。

3.4肩難產預防 為了盡可能的避免肩難產的發(fā)生，醫(yī)生與孕產婦應該積極配合做到以下幾點：①孕婦要按時進行產前檢查；②正確估測胎兒的體重，根據(jù)產婦的子宮高度、腹圍并且結合超聲波顯示的各種數(shù)據(jù)進行綜合考慮估測胎兒體重，這些也是考慮巨大兒的相關因素[9]；③正確測量產婦骨盆出口大小。

本文6例肩難產采用的處理方法有屈大腿、壓前肩4例，旋肩法2例。造成肩難產發(fā)生是多方面的，我們要了解產婦的詳細病史，產前做到全面細致的產科檢查，以便于盡可能早的識別肩難產的因素，選擇恰當?shù)姆置浞绞?。如果產程延長，我們要結合母嬰的實際情況綜合分析判斷，必要的時候可以選擇剖宮產，以便于減少母嬰并發(fā)癥的出現(xiàn)。

參考文獻：

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編輯/王海靜