早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢指導(dǎo)腋窩淋巴清掃的可行性研究

摘要：目的 研究前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node， SLN）活檢術(shù)（SLN biopsy， SLNB）指導(dǎo)早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃的可行性。方法 回顧分析新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤外科2011年7月～2015年6月應(yīng)用放射性核素聯(lián)合美藍(lán)染色顯影法行前哨淋巴結(jié)活檢的46例早期乳腺癌患者的病例資料，對(duì)前哨淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)的病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，同時(shí)分析SLNB 檢出率與假陽性率的影響因素。結(jié)果 46例患者成功檢出45例，檢出率為 97.83%，靈敏度為 95.45%，準(zhǔn)確率為 97.78%，假陰性率為 5.00%?；颊吣挲g、腫瘤的側(cè)別、所在象限、腫瘤大小、病理類型、學(xué)習(xí)曲線等因素與SLNB檢出率和假陰性率無顯著相關(guān)。結(jié)論 對(duì)SLNB陰性者免除ALND與常規(guī)ALND比較無病生存率無差異，通過對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行SLNB，可使大部分乳腺癌患者免除不必要的ALND，又可減少術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：早期乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；腋窩淋巴結(jié)清掃

外科治療在乳腺癌治療中具有非常重要的地位，乳腺癌外科術(shù)式從Halsted“經(jīng)典”根治術(shù)開始，演變至根治術(shù)，再進(jìn)化為擴(kuò)大根治術(shù)，進(jìn)而出現(xiàn)改良根治術(shù)再到如今的改良根治術(shù)和保乳手術(shù)共存的形式。前哨淋巴結(jié)活檢則是評(píng)估術(shù)中是否行腋窩淋巴結(jié)清掃的必要條件[1]。隨著對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（Sentinel lymph node biopsy ， SLNB）研究的不斷深入，其在早期乳腺癌外科治療中的地位也越來越重要。由于前哨淋巴結(jié)陰性的患者不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃，這就使許多前哨淋巴結(jié)陰性的患者免受了不必要的痛苦，從而大大減低患者由于腋窩淋巴結(jié)清掃所造成的諸多并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量，大有取代傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)之勢(shì)。本文回顧性分析了2011年7月～2015年6月，在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的早期女性乳腺癌患者46例，臨床TNM分期均為T1-2N0M0，將放射性核素聯(lián)合美蘭染色顯影法應(yīng)用于乳腺癌SLNB的工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～2015年6月，就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的46例早期女性乳腺癌患者，臨床TNM分期均為T1-2N0M0。納入標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前乳腺彩超IV級(jí)、鉬靶或MRI檢查提示為惡性；術(shù)中快速冰凍結(jié)果為癌；單側(cè)單發(fā)病灶≤5cm（T1和T2）；腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)；術(shù)前未行新輔助化療及放了且患乳既往無手術(shù)；患者知情同意；無 SLNB 禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)為：腋窩觸及淋巴結(jié)腫大；腫塊較大（T3）或腫塊直接侵犯胸壁或皮膚（T4） ；擬行 SLNB術(shù)區(qū)有手術(shù)史；炎性乳腺癌；導(dǎo)管內(nèi)癌擬行保乳手術(shù)者；對(duì)示蹤跡過敏；妊娠和哺乳期。

1.2方法 所研究患者均采用99mTc與硫膠體混合物聯(lián)合美藍(lán)染料顯影法確定SLN，術(shù)前1d下午于腫塊周圍3、9、12點(diǎn)注射放射性核素，每點(diǎn)注射0.5ml。然后分別于注射后15min，30min，60min行淋巴閃爍顯影，并于體表標(biāo)記位置。術(shù)前15min于腫塊周圍3、6、9、12點(diǎn)注射美藍(lán)，每點(diǎn)0.5ml。切開后向腋窩方向?qū)ふ宜{(lán)染淋巴結(jié)，并利用γ探頭行SLN定位指導(dǎo)，兩者結(jié)合確定SLN。術(shù)中病理如SLN陽性，則行傳統(tǒng)ALND，如SLN陰性，則可不必繼續(xù)清掃。結(jié)果評(píng)價(jià)選用美國(guó)Louisville大學(xué)SLNB 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： SLN檢出率%=（SLN成功檢出病例數(shù)/參與研究的病例數(shù)×100%）；靈敏度%=（SLN轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%）；準(zhǔn)確率%=（SLN真陽性和真陰性例數(shù)之和/SLNB成功檢出例數(shù)×100%）；假陰性率%=（SLNB假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%）。

1.3統(tǒng)計(jì)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 軟件分析，選用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1前哨淋巴結(jié)檢出情況 本組46例患者中成功行SLNB 45例，1例失敗，見表1。

2.2各因素與 SLNB 檢出率的關(guān)系，見表2。

3討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）一直以來都被視為浸潤(rùn)性乳腺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，但手術(shù)也帶來了以上肢淋巴回流受阻為著的諸多并發(fā)癥，相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明[2]對(duì)于那些腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者來說，ALND不僅沒有治療意義，還無端增加了痛苦降低了術(shù)后生活質(zhì)量。有一組隨機(jī)試驗(yàn)研究表明，對(duì)于SLNB陰性患者來說，行或不行ALND其無病生存率并無差異。有國(guó)外研究顯示僅行SLNB后乳腺癌局部復(fù)發(fā)幾率僅為0.2～1%。多數(shù)資料表明：秉持前哨淋巴結(jié)活檢陰性即無轉(zhuǎn)移理論，可使至少2/3的早期乳腺癌患者免除不必要的腋窩清掃，并避免了由此帶來的痛苦。因此通過乳腺癌術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用，可極大的避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的乳腺癌患者因?yàn)樾蠥LND所帶來的諸多并發(fā)癥，提高這部分人群的生活質(zhì)量。

在本組研究中排除各項(xiàng)因素后，仍有活檢失敗，分析原因主有：外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不足；淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移；淋巴管的變異及循環(huán)受阻；內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的回流。本組研究表明SLN的假陰性率并不受諸如患者年齡、腫瘤位置、大小、病理類型的影響。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，臨床上有大約3%～4%的SLN會(huì)發(fā)生III級(jí)跳躍性轉(zhuǎn)移，而ALND通常只行I、II站淋巴結(jié)的清掃，因而 ALND 會(huì)有2.5%～3.5%的漏檢率。對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢提示轉(zhuǎn)移陰性的患者，術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率約為 0.12%，相較于ALND術(shù)后0.25%～3%的腋窩復(fù)發(fā)率，完全是可以接受的。文獻(xiàn)報(bào)道[3]：即便遠(yuǎn)期出現(xiàn)了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次行手術(shù)治療也是不會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期生存的。由此，我們完全有理由相信SLN陰性患者SLNB替代ALND是安全可行的。

參考文獻(xiàn)：

[1]湛建偉，蘇國(guó)森，程少萍，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，10（35）：6342-6343.

[2]李嘉.前哨淋巴結(jié)活檢在早期乳腺癌保乳治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（7）：78.

[3]張中華，林莉.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，（30）：375.

編輯/馮焱