嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折的手術(shù)治療

摘要：目的 評價(jià)手術(shù)治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折的臨床療效。方法 對2008年1月～2013年12月收治的20例25足嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，給予一期植骨+鈦鋼板進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，按Sander分型：其中3型20足，4型5足，進(jìn)行術(shù)后功能評價(jià)。結(jié)果 20例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，平均11.8個(gè)月，骨折全部愈合，其中優(yōu)5例，良10例可3例，差2例。優(yōu)良率75%。術(shù)后并發(fā)癥：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死。結(jié)論 一期植骨，開放復(fù)位，鋼板內(nèi)固定是治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折的良好方法。

關(guān)鍵詞：跟骨；骨折；內(nèi)固定

從2008年1月～2014年12月我院采用跟骨鎖定鈦鋼板結(jié)合植骨治療波及距下關(guān)節(jié)和（或）跟骨體部，骨折塊旋轉(zhuǎn)移位，影響足部生物力學(xué)的嚴(yán)重粉碎性骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組20例，女6例。男14例。年齡20～60歲。平均40歲。致傷原因，高處墜落17例，擠壓3例，合并胸腰椎骨折12例，所有患者術(shù)前均攝跟骨側(cè)位片，軸位片，跟骨CT，骨折按Sanders骨折分型，3型18足，4型7足。

1.2手術(shù)時(shí)間 除開放骨折行急診手術(shù)外，其余均在傷后用冰敷，并置于布朗氏架上，抬高患肢，于7～12d左右進(jìn)行手術(shù)，局部存在較嚴(yán)重的水腫或張力性水泡，可加用脫水藥物，手術(shù)時(shí)間延遲進(jìn)行。

1.3方法 采用側(cè)臥位，患足在上，手術(shù)在硬腰麻、止血帶控制下進(jìn)行，采用跟骨外側(cè)L形切口，切口為圓弧形，自外踝尖上4～6cm，腓骨緣后1～1.5cm縱形向下，到足底與外側(cè)皮膚交界處轉(zhuǎn)向前，達(dá)第五跖骨基底上緣，切開皮膚，皮下組織，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運(yùn)，避免用拉鉤牽引皮膚，切開時(shí)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱，自跟骨表面用刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁將軟組織銳性分離，到距下關(guān)節(jié)外后緣，用3枚2mm克氏針分別釘入外踝、距骨頭，足舟骨，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外后側(cè)，行跟骨結(jié)節(jié)牽引，在盡量保持外側(cè)壁骨塊完整前提下，利用骨膜剝離子撬起塌陷及翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，把外側(cè)壁呈活頁狀翻開，直視下將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊按跟骨解剖形態(tài)進(jìn)行復(fù)位，用一枚粗克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)插入撬撥，足跟跖屈位，恢復(fù)跟骨前中后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置，恢復(fù)Bohlsr's和Gissane's角，然后將增寬的跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行對面擠壓復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度，對于骨缺損明顯者，取自體髂骨填充，骨折復(fù)位滿意，用克氏針臨時(shí)固定跟距關(guān)節(jié)，復(fù)位外側(cè)壁并壓平，C臂機(jī)透視，骨折對位良好，行跟骨鎖定鋼板固定，如有可能，將接骨板上的螺釘向載距突骨折塊打入，切開復(fù)位的關(guān)鍵是保證內(nèi)側(cè)壁骨折無內(nèi)翻成角，恢復(fù)跟骨高度，距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，C臂透視，觀察跟骨形態(tài)，關(guān)節(jié)面復(fù)位是否滿意，關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)野內(nèi)放置引流，加壓包扎，縫合皮膚時(shí)要嚴(yán)密縫合，避免拉傷腓腸神經(jīng)。

1.3術(shù)后處理 抬高患肢，常規(guī)使用抗生素，有滲液，勤換藥，術(shù)后48h后給予紅外線理療，指導(dǎo)患者活動(dòng)膝、踝、足趾?？诜钛雇粗兴?，本組完全負(fù)重時(shí)間為3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組20例，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，平均11.8個(gè)月，骨折全部愈合，骨折解剖復(fù)位，行走無疼痛為優(yōu)，骨折近似解剖復(fù)位，行走稍有疼痛為良，沒有恢復(fù)Bohlsr's和Gissane's角，行走疼痛能忍受為一般。疼痛不能忍受，需手術(shù)干預(yù)為差。結(jié)果：優(yōu)良率75%。術(shù)后并發(fā)癥：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死。本組優(yōu)5例，良10例，可3例，差2例。

3 討論

3.1跟骨解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 跟骨系不規(guī)則的六面體短骨，與距骨形成前、中、后關(guān)節(jié)與骰骨形成關(guān)節(jié)，跟骨內(nèi)密度不一，骨小梁排列特殊，后關(guān)節(jié)面為負(fù)重區(qū)，骨皮質(zhì)密度接近脛骨骨皮質(zhì)，跟骨中部骨小梁相對稀疏，是血管進(jìn)入髓腔的部分，跟骨處于自然外翻位，跟骨的負(fù)重點(diǎn)位于下肢力線的外側(cè)，當(dāng)軸向應(yīng)力通過距骨作用于跟骨后關(guān)節(jié)面時(shí)，形成由后關(guān)節(jié)面指向內(nèi)側(cè)壁的剪切應(yīng)力，造成Gissane's夾角附近的骨折，這種骨折線幾乎恒定不變的，跟骨為足部最大的跗骨，對足的功能起著很大的作用，跟骨外形為不規(guī)則的長方體形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨質(zhì)密度不均衡，后關(guān)節(jié)面下結(jié)節(jié)部、內(nèi)側(cè)壁，骨質(zhì)密度高，皮質(zhì)厚。前部、下部及外側(cè)壁骨密度低，皮質(zhì)薄，尤其外側(cè)壁最為薄弱。維持跟骨穩(wěn)定方面，在內(nèi)側(cè)有堅(jiān)強(qiáng)的三角韌帶、關(guān)節(jié)囊，跟距韌帶，使距骨、載距突、跟骨內(nèi)側(cè)壁緊密的聯(lián)系在一起，而外側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊較為薄弱，跟骨上面有三個(gè)關(guān)節(jié)面，且以后關(guān)節(jié)面為主要承重關(guān)節(jié)面。跟骨后側(cè)有人體最強(qiáng)大的跟腱向上牽拉，使跟骨的受力就像倒挑扁擔(dān)，另一方面由于跟骨損傷大多為高處墜落傷，暴力沿著脛骨、距骨向下傳導(dǎo)，跟骨中央部向下暴力沖擊，造成跟骨中后關(guān)節(jié)面均有不同程度的骨折，塌陷，嚴(yán)重的距骨與跟骨關(guān)節(jié)面一起陷入跟骨體部到底側(cè)，薄弱的外側(cè)壁破裂向外膨出，把腓骨長短肌腱卡于外踝之間。

3.2跟骨的手術(shù)意義 跟骨主要為松質(zhì)骨，并且跟骨骨折均為高處墜落受傷所致，骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面的塌陷，通過切開復(fù)位，在直視下復(fù)位滿意，植骨起到支撐關(guān)節(jié)面，防止再次塌陷，矯正跟骨內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及關(guān)節(jié)面的平整，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外踝管狹窄、及腓骨長短肌腱腱鞘炎引起疼痛，內(nèi)固定物植入有重要作用，可起到支撐關(guān)節(jié)面，抵抗一定壓縮力，同時(shí)對骨折塊防止分離，有利于早期功能鍛煉。

3.3跟骨手術(shù)并發(fā)癥防范及手術(shù)注意點(diǎn) 盡可能避免破壞皮膚血運(yùn)，避免用拉鉤牽引皮膚，切開時(shí)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱，自跟骨表面用刀直接緊貼跟骨外側(cè)壁將軟組織剝離，縫合皮膚時(shí)要縫合皮下，減輕皮膚張力。

3.4跟骨切開內(nèi)固定最可怕的并發(fā)癥是感染，局部軟組織血運(yùn)差，皮下組織薄，骨折為強(qiáng)大暴力導(dǎo)致，傷后局部腫脹，淤血導(dǎo)致術(shù)后感染，一般感染率4%，術(shù)前治療真菌感染，嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)時(shí)間控制在1.5h左右，引流時(shí)間適當(dāng)延長，每次換藥后行打包式加壓包扎，尤其是跟骨外側(cè)，防止皮瓣下積液，術(shù)后紅外線理療，防止感染。Bohlsr's和Gissane's角必須在術(shù)中糾正并避免丟失，在直視下力爭解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，由于受傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，疼痛嚴(yán)重，可考慮三關(guān)節(jié)融合[1，2]。

總之，熟悉跟骨解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，有效防止并發(fā)癥，術(shù)中力爭解剖復(fù)位，一期植骨，鋼板內(nèi)固定是治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折的好方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬欽華，跟骨正常力線分布X線研究[J].中華骨科雜志，1993，13（4）：272-275.

[2]McMaster M Disability of the hindfoot after fracture of the tibial shaft[J].J Bone Joint Surg，1976；58B（1）：90-93.編輯/蘇明哲