沈克平醫(yī)師治療消化道惡性腫瘤的臨床用藥特色淺析

摘要：中草藥是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中重要組成部分，沈克平主任為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬腫瘤科主任醫(yī)師，中醫(yī)世家，上海市領(lǐng)軍人才，從事腫瘤臨床和研究工作30余年，在中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺癌方面具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，以健脾養(yǎng)陰解毒中藥為主治療中晚期消化道腫瘤，取得顯著的臨床療效。沈克平主任在長(zhǎng)期從事中草醫(yī)臨床研究中，將經(jīng)方時(shí)方應(yīng)時(shí)應(yīng)人選方，頗有古風(fēng)，用方可謂變化無(wú)窮，效如桴鼓，筆者跟隨伺診，可謂受益良多，故值得我們?cè)谂R床和實(shí)驗(yàn)方面進(jìn)一步學(xué)習(xí)和思考。

關(guān)鍵詞：消化道；惡性腫瘤；中醫(yī)藥；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

在中國(guó)，由于胃癌，腸癌等消化道腫瘤發(fā)病隱匿，且易于侵襲和轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)晚期，預(yù)后極差。多項(xiàng)項(xiàng)關(guān)于中醫(yī)藥和化療聯(lián)合的META分析[1～3]表明：中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療消化道腫瘤療效肯定，與單純化療比較，在病灶緩解率、改善生存質(zhì)量、提高生存率方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療消化道癌癥確實(shí)有效。沈克平出生中醫(yī)世家，4歲起隨其父輩出診，他作為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科教授主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床工作30多年，對(duì)于中醫(yī)學(xué)術(shù)研究精深，始終堅(jiān)持“讀經(jīng)典，作臨床”，在中醫(yī)腫瘤治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，用藥頗具特色。筆者有幸伺診，受益匪淺，現(xiàn)就沈主任治療消化道腫瘤的用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 扶正為先，主張“小火慢燉，補(bǔ)中有泄”

西醫(yī)治療，特別是手術(shù)，放化療往往使脾胃之氣被嚴(yán)重破壞，不能將水谷精微輸送到人體各部，而形成積滯，則內(nèi)耗津液，外消肌肉。因此臨床上我們觀察到許多消化道腫瘤患者胃納下降，腹脹，體型偏瘦。鑒于此，沈主任認(rèn)為消化道首先有“傳化物”的功能，也就是西醫(yī)所述的消化吸收，吸收和消化都離不開(kāi)消化液，消化液是人體的重要免疫屏障，也是中醫(yī)所說(shuō)消化道是產(chǎn)生\"陰液\"的重要器官，氣血不足，無(wú)力推動(dòng)血行，瘀血內(nèi)結(jié)。惡血不去，新血不生，陰液不足，久則虛熱耗損陰血，致使氣血大虧，脾胃虛弱益甚。因此消化道“陰津”的乏盛對(duì)消化道腫瘤的恢復(fù)至關(guān)重要，沈主任治療晚期消化道腫瘤不一味講求攻伐，而是應(yīng)“小火慢燉”。沈主任常根據(jù)患者辯證情況以沙參麥冬湯、玉女煎、六君子湯等加減養(yǎng)陰健脾，但養(yǎng)陰藥是可以補(bǔ)益體內(nèi)的正氣，對(duì)脾胃不健的消化道腫瘤也會(huì)出現(xiàn)滋膩礙胃的情況?！秲?nèi)經(jīng)》有云：六腑的共同生理特點(diǎn)是“傳化物而不藏”（《素問(wèn)·五臟別論》），如胃腐熟水谷、主降濁，膽的疏泄膽汁，小腸的泌別清濁，三焦的通調(diào)水道等。要使六腑的出納、消化、轉(zhuǎn)輸?shù)戎饕δ艿靡哉＿M(jìn)行，必須保持其通暢無(wú)阻。后世從大量的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出“六腑以通為用”的理論，故沈師在養(yǎng)陰扶正的基礎(chǔ)上輔以佛手，香緣皮，萊菔子理氣和胃，神曲，秫米，山楂健脾和中兼化痰濕。補(bǔ)中有泄，可視患者情況決定選擇攻伐藥物。脾胃虛弱日久或失于治療，則水谷精微化生無(wú)源，腫瘤患者是一個(gè)慢性疾病，需要長(zhǎng)期服藥，其中不乏攻伐之品，沈師恐患者體質(zhì)太虛不能耐受，同時(shí)應(yīng)照顧胃氣，借胃氣以為行藥。否則胃氣一敗，百藥難施（《醫(yī)宗必讀》）。

2 順應(yīng)天時(shí)，講究“五運(yùn)六氣，應(yīng)時(shí)易方”

沈師認(rèn)為消化道癌既是病情復(fù)雜、牽涉多個(gè)臟，腫瘤的發(fā)生發(fā)展往往多途徑，多靶點(diǎn)，病情難以捉摸，變化多端，又是容易復(fù)發(fā)、纏綿難愈的慢性病。沈主任也意識(shí)到了這一點(diǎn)，臨床上往往在季節(jié)變化的時(shí)候，也就是中醫(yī)節(jié)氣變化的時(shí)候，腫瘤患者病情也容易出現(xiàn)變化，沈主任用藥特色鮮明，處方應(yīng)時(shí)應(yīng)人，注重五運(yùn)六氣的變化，遣返用藥臨床療效突出。例如春季木火較旺，往往不等患者自覺(jué)，他就在處方中做出平肝潛陽(yáng)的處理，同時(shí)他會(huì)在上海梅雨季之前注重養(yǎng)陰，在雨季來(lái)臨時(shí)加強(qiáng)健脾化濕，他認(rèn)為癌癥患者免疫系統(tǒng)相對(duì)脆弱，需要在季節(jié)變化時(shí)幫一把，以防癌細(xì)胞乘虛而入，卷土重來(lái)，因此腫瘤之淤毒，遷延不愈。同時(shí)又變化多端，沈師開(kāi)方子精簡(jiǎn)，一副藥往往不超過(guò)20味，但是每到節(jié)氣或者患者出現(xiàn)小小變化就應(yīng)時(shí)加減，使患者身體盡可能處于“營(yíng)養(yǎng)平衡”的狀態(tài)，\"正氣存內(nèi)，則邪不可干\"辨證的同時(shí)，根據(jù)五運(yùn)六氣的變化，兼顧辨病治療是其用藥一大特色，往往起到四兩撥千斤的作用。

3 用藥輕靈，擅用藥對(duì)，藥簡(jiǎn)力專

沈主任“四藤湯”是他開(kāi)藥的基礎(chǔ)方，用藥輕靈，不用大劑量的有毒藥物就是因?yàn)橄滥[瘤患者本虛同時(shí)又兼有痰、瘀、癥、積等邪實(shí)，遂形成本虛標(biāo)實(shí)之證。扶正需兼顧驅(qū)邪，沈主任治療消化道腫瘤選用四藤湯清熱解毒，兼顧活血祛瘀，沈師認(rèn)為腫瘤患者的體質(zhì)本身弱于常人，再者中藥不同于化療，不宜以殺滅癌細(xì)胞為墓邊，中藥優(yōu)勢(shì)在于調(diào)節(jié)的是病態(tài)的身體環(huán)境，濕熱痰毒，要讓邪有出路。此方中的四味藥都各具特色，大血藤，又名“大活血”、“五花血藤”、“血通”、“紅藤”、“血木通”等，名稱十多種。根據(jù)《中國(guó)藥典》記載，大血藤氣微，味苦微甘，性平，無(wú)毒，入肝、胃、心包、大腸經(jīng)。具解毒消癰，活血止痛，祛風(fēng)除濕，殺蟲功效。《湖南藥物志》記載“大血藤?gòu)?qiáng)筋壯骨，通經(jīng)補(bǔ)血”，《簡(jiǎn)易草藥》曰：“大血藤治筋骨疼痛，健腰膝、壯陽(yáng)事?！贝笱僦赜茫谠摲街衅鸬搅饲鍩犰顫?、化瘀通絡(luò)、強(qiáng)筋補(bǔ)腎之作用。其中紅藤的粗提取液被發(fā)現(xiàn)具有很強(qiáng)的抗腫瘤活性[4]。野葡萄藤，《廣西植物名錄》：清熱利濕，消腫解毒。治痢疾，瘡瘍腫毒。有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其單獨(dú)具有抗胃癌功效是專病專藥[5]。藤梨根《全國(guó)中草藥匯編》清熱解毒，祛風(fēng)除濕，利尿止血。用于風(fēng)濕骨痛，以及黃疸等癥。有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其單獨(dú)具有抑制胃癌[6]，腸癌細(xì)胞生長(zhǎng)[7]的功效，屬于專病專藥。菝葜見(jiàn)《別錄》：“味甘，平溫，無(wú)毒?！薄爸餮澈?，風(fēng)痹，益血?dú)猓剐”憷?。”《品匯精要》：“散腫毒。”紅藤、藤梨根清熱解毒，菝葜、野葡萄藤消腫祛濕。四藥為一個(gè)小拆方，沈主任對(duì)體弱、邪毒表現(xiàn)較輕的患者必用此四味中藥補(bǔ)中有泄，抗腫瘤同時(shí)不傷正氣，尤其適合術(shù)后患者。故導(dǎo)師治術(shù)后患者以此為基礎(chǔ)辯證與辨病相結(jié)合收效甚捷。

作者作為沈師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，今摘錄經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴，列舉幾對(duì)沈師授臨證中常用藥對(duì)如下：

蘆根，玉竹，百合：中醫(yī)理論認(rèn)為，患者多因平素津血陰虛、體質(zhì)瘦弱，腫瘤日益生長(zhǎng)，致使腫瘤與人體\"爭(zhēng)\"津\"搶\"血，使許多肝癌患者特別是春季虛火上逆，此時(shí)節(jié)調(diào)護(hù)不當(dāng)，遷延日久，不但元?dú)獯蠛?，腫瘤趁患者免疫虛弱之時(shí)便卷土重來(lái)。沈主任用蘆根，玉竹，百合三藥組成藥對(duì)治療，養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)而不滯，頗有效驗(yàn)。

姜半夏-秫米：如果你認(rèn)為主任用這個(gè)不是“半夏秫米湯”治失眠，你錯(cuò)了，半夏善清中焦痰濕之邪，但可能過(guò)于辛燥，而且消化道患者本身消化系統(tǒng)偏弱，顧沈主任創(chuàng)新把半夏秫米藥對(duì)用于，姜半夏9g（入胃經(jīng)氣分，從陽(yáng)分通衛(wèi)泄邪）秫米30g（入胃經(jīng)血分，從陰分通營(yíng)補(bǔ)虛）。對(duì)本身陰虛舌苔白膩的“虛人痰濕證”效果非常好。

綜上所述，沈主任治消化道腫瘤攻伐而不傷正，四藤方為基礎(chǔ)加減，視患者情況選用藥物如白花蛇舌草、龍葵、藤梨根、生薏仁、半枝蓮、石見(jiàn)穿、莪術(shù)、八月札、山慈菇、貓爪草、蜀羊泉、蜂房等清熱解毒、化痰祛瘀。但前提是患者正氣尚充，能夠耐受攻伐。在抗癌中藥使用的過(guò)程中還需同時(shí)注意其他治療方法的應(yīng)用情況，如患者正在接受大劑量化療，則抗癌中藥的劑量可適當(dāng)調(diào)整，以保護(hù)患者體內(nèi)正氣不至于被克伐太過(guò)，進(jìn)而影響整體療效。

沈主任潛方用藥極具特色，沈主任擅長(zhǎng)四兩撥千斤，用藥不多，臨床效果顯著，人人稱奇，因此沈主任患者絡(luò)繹不絕。患者常常一號(hào)難求。我們有幸跟診學(xué)習(xí)一二，只是其經(jīng)驗(yàn)的一二都值得我們?cè)谂R床中進(jìn)一步驗(yàn)證和實(shí)驗(yàn)方面做進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Saaga M，Zatorski H，Sobczak M，et al.Chinese herbal medicines in the treatment of IBD and colorectal cancer：a review[J].Curr Treat Options Oncol，2014，15（3）：405-20.

[2]CD44 family proteins in gastric cancer：a meta-analysis and narrative review.Wu Y，Li Z，Zhang C，Yu K，Teng Z，Zheng G，Wang S，Liu Y，Cui L，Yu X[J].Int J Clin Exp Med，2015， 15；8（3）：3595-606.eCollection 2015.

[3][Effectiveness of integrative medicine for preventing postoperative recurrence of primary hepatic carcinomas：a systematic review[J].Chen ZY，Liang J，Deng X.Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi，2014，34（6）：671-5.Review.Chinese.

[4]吳繼萍，貝立民，松民武.復(fù)方紅藤顆粒配合化療治療惡性腫瘤30例臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16（4）：314-316.

[5]何萍，沈克平，胡兵，等.四藤方對(duì)人胃癌SGC-7901細(xì)胞增殖及凋亡的影響[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2015，26（3）：531-533.

[6]郭潔，王小平，白吉慶.藤梨根提取物對(duì)人胃癌BGC細(xì)胞凋亡及Bax蛋白表達(dá)的影響[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（13）：12-13.

[7]郭青戈，郭勇.復(fù)方藤梨根制劑抑制小鼠結(jié)腸癌人工轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（10）：858-861.編輯/趙恒德