腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)100例手術(shù)體會(huì)及并發(fā)癥的臨床研究

摘要：目的 探討腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方法及并發(fā)癥的原因及防治措施。方法 回顧性分析應(yīng)用腹膜前間隙腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療150例患者的臨床資料，觀察隨訪患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間40～60 min，平均（50±5）min，術(shù)后24 h能下床活動(dòng)，住院時(shí)間4～8 d，平均（6.0±1.5）d。全組術(shù)后隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，術(shù)后隨訪出現(xiàn)并發(fā)癥5例（5%），其中尿潴留2例（2%），漿液性水腫1例（1%），慢性疼痛、異物感1例（1%），缺血性睪丸炎和睪丸萎縮1例（1%），隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。結(jié)論 腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有安全有效、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是理想的疝修補(bǔ)方法。

關(guān)鍵詞：疝；腹股溝；疝修補(bǔ)術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；腹膜前間隙

腹股溝疝是普外科的常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)存在術(shù)后不適、恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高（10%～20%）、并發(fā)癥多等問題。近年來，隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖特點(diǎn)的深入認(rèn)識(shí)以及疝修補(bǔ)材料的發(fā)展，修補(bǔ)恥骨肌孔（Fruchaud孔）缺損及選用輕量網(wǎng)片，使腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)成為腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)顯示出較好的臨床效果，但仍出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥。開放式腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)入路基本相同，簡(jiǎn)單易學(xué)，對(duì)患者圍手術(shù)期條件要求不高，無需全身麻醉和腹腔鏡設(shè)備。

1資料與方法

1.1一般資料 本組100例，均為男性，年齡30～75歲，平均（56.0±2.5）歲。雙側(cè)斜疝6例，單側(cè)斜疝85例，直疝6例，馬鞍疝1例，復(fù)發(fā)疝2例。其中合并心血管疾病5例，糖尿病5例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病6例，前列腺增生癥2例，習(xí)慣性便秘1例。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)：I型15例，Ⅱ型疝38例，Ⅲ型疝45例，Ⅳ型疝2例。

1.2方法 ①材料：北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的善釋聚丙烯補(bǔ)片。②麻醉方法：腰硬聯(lián)合麻醉。③手術(shù)方法：取腹股溝疝手術(shù)常用切口長(zhǎng)4～6cm，恥骨結(jié)節(jié)外緣至腹股溝斜韌帶中點(diǎn)上方二橫指。切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌腱膜，沿切口方向切開腹外斜肌腱膜，如疝內(nèi)容物較小較易還納，不切開外環(huán)口，否則切開外環(huán)口，還納疝內(nèi)容物。將其上葉向外上方游離至弓狀下緣上方2 cm左右，保護(hù)好髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。下葉不游離，切開內(nèi)環(huán)口下方睪提肌，顯露小部分精索，用小拉鉤將精索連同下葉腹外斜肌腱膜向外下牽拉，顯露內(nèi)環(huán)口周圍結(jié)構(gòu)。腹股溝斜疝者將疝囊從精索上游離下來還納，疝囊較大者高位游離疝囊，高位橫斷疝囊，縫閉近端疝囊還納，遠(yuǎn)端邊緣電凝止血后放回原位。腹股溝直疝直接還納疝囊。馬鞍疝將疝囊歸并為一個(gè)，處理同前。股疝小心在體表擠壓還納疝內(nèi)容物。采用\"頸肩技術(shù)\"于游離至高位疝囊一周切開腹橫筋膜，用艾利斯鉗將腹橫筋膜連同其周邊堅(jiān)強(qiáng)組織夾住提起，找到腹壁下血管用紗布帶提起，即進(jìn)入腹膜前間隙。用食指鈍性分離擴(kuò)大此間隙，向內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，向上至弓狀下緣上方2～3 cm，向外至髂前上棘，向下至髂恥束以下2～3 cm，可見腹壁下血管與髂外血管連接部位，游離精索與腹膜分開，即精索腹壁化。分離出10 cm×12 cm大小間隙，塞入濕紗布稍靜置后取出，檢查無活動(dòng)性出血并確定其間隙內(nèi)無索條樣組織，置入善釋下層補(bǔ)片并展開，下緣放到恥骨內(nèi)下遮住股管內(nèi)口，可吸收線縫合內(nèi)環(huán)口處腹橫筋膜并固定補(bǔ)片中心花瓣2～3針。將上層補(bǔ)片置于精索后，分別固定于腹股溝韌帶、陷窩韌帶、髂恥束及聯(lián)合腱，加強(qiáng)腹股溝管后壁，重建外環(huán)可吸收線縫閉其他切開組織?？晌站€皮內(nèi)縫合皮膚切口。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間40～60 min，平均（50±5）min，術(shù)后24 h能下床活動(dòng)，住院時(shí)間4～8 d，平均住院時(shí)間（6.0±1.5）d，術(shù)后切口處壓沙袋，皮下及陰囊無積血、積液，無切口感染，患者術(shù)后切口疼痛輕，可耐受，未使用止痛藥。全組術(shù)后隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留2例（2%），熱敷誘導(dǎo)等無效后行留置導(dǎo)尿處理。發(fā)生漿液性水腫1例（1%），予邁之靈開發(fā)口服，2個(gè)月左右消失。出現(xiàn)慢性疼痛、異物感1例（1%），經(jīng)鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及理療后緩解，無補(bǔ)片取出。出現(xiàn)缺血性睪丸炎和睪丸萎縮1例（1%），分析可能因過度分離精索以及緊縮內(nèi)環(huán)口引起。隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見病、多發(fā)病。腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹\"筋膜的缺損是腹股溝疝發(fā)生的根本原因。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率可達(dá)10%～15%。1989年，美國(guó)醫(yī)師Linchtenstein提出\"無張力疝修補(bǔ)\"的概念。腹膜前間隙是腹膜和腹橫筋膜之間的潛在性間隙，其內(nèi)除少量脂肪組織外，無血管、神經(jīng)等實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)。在此間隙分離是安全的，放置補(bǔ)片不會(huì)引起出血和術(shù)后疼痛，且補(bǔ)片位置較深，不會(huì)引起腹壁異物感。腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的原理是將平片放置于腹膜前間隙，完全覆蓋住恥骨肌孔，具有全腹股溝覆蓋的特點(diǎn)，增強(qiáng)修復(fù)了腹股溝薄弱區(qū)，最符合生理解剖結(jié)構(gòu)。但仍可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。①切口血腫、切口感染據(jù)，較傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)生率低。術(shù)中嚴(yán)格止血、術(shù)后切口壓沙袋或加壓包扎，有助于減少血腫的發(fā)生。②膀胱損傷和尿潴留腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)游離腹膜前間隙，若膀胱充盈，分離恥骨后間隙時(shí)，以及切開腹膜或腹橫筋膜時(shí)，有可能損傷膀胱。尿潴留的發(fā)生主要與麻醉有關(guān)。③術(shù)后復(fù)發(fā)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率為10%～20%而腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.23%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組術(shù)后隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)。④慢性疼痛和異物感慢性疼痛和異物感發(fā)生率在腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后顯著降低，本組患者出現(xiàn)慢性疼痛、異物感3例（1%），經(jīng)鎮(zhèn)痛（解熱鎮(zhèn)痛類、弱阿片類等）、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及理療后緩解，無補(bǔ)片取出。⑤生殖系統(tǒng)的影響腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后輸精管損傷、缺血性睪丸炎和睪丸萎縮的發(fā)生率為0.7%左右，本組為1.0%。過度分離精索以及緊縮內(nèi)環(huán)口可引起精索血管的損傷和輸精管的損傷，導(dǎo)致缺血性睪丸炎，多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸壞死、萎縮。⑥漿液腫本組患者漿液腫的發(fā)生率為1%，較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)生率低。漿液腫大部分可在2個(gè)月左右消失，不需特殊處理。總之，開放式腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，同時(shí)遮蓋了斜疝、直疝和股疝的缺損，復(fù)發(fā)率低較小。補(bǔ)片遠(yuǎn)離精索，無精索粘連，導(dǎo)致射精痛的可能，切開組織和游離腹膜前間隙遠(yuǎn)離髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，減少了術(shù)后傷口慢性疼痛麻木的幾率。腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)符合腹股溝區(qū)生理解剖特點(diǎn)，加強(qiáng)和修補(bǔ)了整個(gè)恥骨肌孔，具有安全有效、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是理想的疝修補(bǔ)方法，值得在臨床工作中大力推廣。

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編輯/羅茗柯